Терапия - кейс 162 — задача № 162

Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; суточное мониторирование ЭКГ; трансторакальное эхокардиографическое исследование

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  Проведение ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: постоянную

• постоянную

  Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: осложнением заболевания сердца

• осложнением заболевания сердца

  В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся:
  
  * Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [8].
  * Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений.
  * Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [9, 10]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий.
  
  Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Женский пол, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе – по 1 баллу; возраст старше 75 лет и транзиторная ишемическая атака в анамнезе – по 2 балла.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Артериальная гипертензия, инсульт в анамнезе, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обязательна

• обязательна

  Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: апиксабана

• апиксабана

  Пациенты с верифицированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно имеющие в анамнезе язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изначально имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений. Антикоагулянты сами по себе не обладают ульцерогенным действием, однако они могут спровоцировать кровотечение из имеющегося язвенного дефекта или эрозий.
  
  Желудочно-кишечное кровотечения (ЖКК) на фоне приема антикоагулянтов практически никогда не бывают летальными, поэтому выбор препарата основывается, в первую очередь, на необходимости профилактики инсульта. Высокий риск ЖКК не является поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.
  
  Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
  
  (1)
  
  Все прямые оральные антикоагулянты, к настоящему времени изученные в клинических исследованиях, по эффективности, как минимум, не уступают антагонистам витамина К, обладая при этом лучшим профилем безопасности с низкой частотой внутричерепных кровотечений. На этом основании прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) следует рассматривать как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с фибрилляцией предсердий
  
  (2)
  
  Следует рассмотреть такие препараты, как апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки или дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, на фоне применения которых частота желудочно-кишечных кровотечений была сопоставима с варфарином.
  
  (3)

Правильный ответ: 5 мг 2 раза в день

• 5 мг 2 раза в день

  При применении апиксабана у большинства пациентов доза 5 мг 2 раза в сутки предпочтительнее дозы 2,5 мг 2 раза в сутки.
  
  Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
  
  (1)
  
  В соответствии с имеющимися рекомендациями и инструкциями по применению ПОАК сниженный вес у пациента с ФП может быть поводом для назначения редуцированной дозы некоторых препаратов. Так, при весе менее 60 кг и наличии еще одного фактора (возраст более 80 лет или повышение уровня креатинина свыше 133 мкмоль/л или 1,5 мг/дл) доза апиксабана должна быть снижена до 2,5 мг × 2 раза в сутки.
  
  Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
  
  (1)
  
  Пациентам с ФП рекомендовано назначать полную дозу апиксабана (5 мг 2 раза в сутки), дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки), ривароксабана (20 мг 1 раз в сутки), эдоксабана (60 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  Язвенное поражение желудка у пожилых пациентов достаточно часто бывает связано с приемом НПВС. Наиболее ульцерогенной активностью обладают ацетилсалициловая кислота (аспирин♠), пироксикам, индометацин. Гастродуоденальные язвы такого генеза часто бывают острыми, множественными и проявляются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (мелена или рвота «кофейной гущей»). Лечение таких язв у лиц пожилого возраста включает уменьшение дозы или полную отмену приема НПВС, назначение блокаторов протонного насоса в стандартных дозах (омепразол, лансопразол)
  
  Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 880 с. - ISBN 978-5-9704-7793-9.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев

• 1 раз в 6 месяцев

  У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)