Терапия - кейс 352 — задача № 352
Мужчина, 47 лет обратился к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 47 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На жгучие сдавливающие боли за грудиной, возникающие при активной ходьбе от дома до ближайшей станции метро (около 800 метров). Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст.. После прекращения физической нагрузки боли проходят через 3-5 минут.
Анамнез заболевания
Пациент страдает ГБ с 42-х лет, АД повышается до 160/100 мм.рт.ст. Боли за грудиной стал отмечать уже около полугода.
Анамнез жизни
• Курит, алкоголем не злоупотребляет;
• профессиональных вредностей нет;
• аллергический анамнез не отягощен;
• отец страдает от гипертонической болезни более 20 лет;
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 89 кг, ИМТ=31,5 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты обследования
Липидный спектр
Общий ХС = 6,8 ммоль/л (N<6,18)
ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л(N>1,03)
ХС ЛПНП = 4,2 ммоль/л (N<4,14)
ТГ =2,0 ммоль/л(N<2,25)
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Норма* |
| Гемоглобин | 118,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,7 | 4,00 - 9,00 *109/л |
| Эритроциты | 4,12 | 4,00 - 5,70 *1012/л |
| Тромбоциты | 190,0 | 150,0 - 320,0 *109/л |
| Лимфоциты | 35,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 6,4 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 54,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,6 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,2 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 91,5 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 7 | 2 – 20 мм/час |
Гликированный гемоглобин
| *БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Глюкоза | 5.0 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | HbA1c | 5.1 % |
| 4.27-6.07 |
Норметанефрины мочи
| *СВОБОДНЫЕ НОРМЕТАНЕФРИНЫ ПЛАЗМЫ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Норметанефрины свободные | 16,4 мкг |
| 7,91-35,18 мкг |
NT-proBNP
NT-proBNP=0,83 пг/мл (N<125пг/мл)
Результаты обследования
ЭКГ в покое в 12-ти отведениях
ЭхоКГ
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОКГ:* Аорта уплотнена, не расширена. Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени. Размер левого предсердия 4 см (≤3,7), объем 54 мл (≤52). Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,3 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 100 г/м2 (N≤95). Фракция выброса ЛЖ 65% (N≥50). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 ст. Зон гипокинезии и акинезии не выявлено. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Перикардиального выпота не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинического анализа крови; гликированного гемоглобина; липидного спектра
- клинического анализа крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8 - 12].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - гликированного гемоглобина
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны - дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [8 - 12].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - липидного спектра
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии[22].
ЕОК I C (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое в 12-ти отведениях; ЭхоКГ
- ЭКГ в покое в 12-ти отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - ЭхоКГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28 - 30].
ЕОК I В (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стенокардия напряжения
- стенокардия напряжения
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи, выход на холод, ветер, эмоциональный стресс.
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Таблица ПА3-1. Функциональные классы стенокардии
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Факторами, которые повышают ПТВ ИБС, рекомендуется считать: ФР ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, сахарный диабет, гипертензию, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, дисфункцию ЛЖ, изменения при нагрузочной ЭКГ и кальциноз коронарных артерий [40 - 42, 114, 115].
EOK I С (УУР А, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролола
- бисопролола
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил** или дилтиазем) (таблица ПА3-5) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин [12].
EOK I A (УУР А, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки [86].
EOK I A (УУР А, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрел
- клопидогрел
При непереносимости АСК{asterisk}{asterisk} для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел{asterisk}{asterisk} в дозе 75 мг в сутки [91].
EOK I B (УУР А, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестерина ЛПНП<1,4ммоль/л
- холестерина ЛПНП<1,4ммоль/л
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня [96, 113].
ЕОК/ЕОА IA (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиба
- эзетимиба
Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб) [267].
ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плохой ответ на органические нитраты
- плохой ответ на органические нитраты
Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижает вероятность ИБС
- снижает вероятность ИБС
У пациентов с подозрением на ИБС рекомендуется рассмотреть возможность проведения нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности), для выявления факторов, изменяющих ПТВ ИБС [21, 42].
EOK IIb B (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Отрицательный нагрузочный тест является признаком, снижающим вероятность ИБС. При положительном или сомнительном нагрузочном тесте (появлении стенокардии, ЭКГ-признаков ишемии миокарда, низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН)) вероятность ИБС повышается.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)