Гериатрия - кейс 11 — задача № 11

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина в возрасте 61 года, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы

на

* повышение температуры тела до 38°С,

* потливость,

* выраженную слабость,

* снижение аппетита,

* похудание,

* головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/90 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

В детстве у врачей-специалистов не наблюдался, в развитии от сверстников не отставал, занимался спортом. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт. ст., с этого времени регулярно принимает комбинированный препарат (рамиприл 5 мг + амлодипин 5 мг) АД на этом фоне в пределах 120-130/90 мм рт. ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. К врачу не обращался. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через 2 недели – повторное повышение температуры тела до 37,5°С максимально. Самостоятельно, согласно инструкции, принимал амоксициллин+клавулоновая кислота 875+125 мг в течение 6 дней с положительным эффектом. Температура нормализовалась, самочувствие улучшилось. Через 10 дней вновь повышение температуры до 38°С, сопровождающееся выраженной слабостью, болью и припуханием суставов. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.

* Образование среднее специальное.

* Не работает.

* Наследственность: мать умерла в 65 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.

* Отец – умер в возрасте 75 лет – рак желудка.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Вредные привычки: курит по ½ пачки в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, выслушивается протодиастолический шум. ЧСС –90 ударов в минуту, АД – 150/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка перкуторно не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Ан. Мочи: +
Цвет: «мясных помоев» +
Прозрачность: мутная +
Относительная плотность: 1030 +
Белок: 2 г/л +
Эритроциты 20 в п/зр +
Лейкоциты до 4 в п/зр +
Кетоновые тела – не обнаружены +
Глюкоза – не обнаружена +
Цилиндры – эритроцитарные 5-6 в поле зр.

Посевы крови (не менее двух)

Посевы крови трехкратные с интервалом в 48 ч:

*Заключение:* во всех посевах крови выявлен рост Streptococcus viridans.

Определение АСТ, АЛТ, КФК

АСТ 31 ЕД

АЛТ 22 ЕД

КФК 54 ЕД

Определение липидного профиля

Общий ХС 5, 96 ммоль/л

ЛПНП 4, 22 ммоль/л

ЛПВП 1,14 ммоль/л

ТГ 0,6 ммоль/л

Результаты обследования

Эхокардиография

Эхокардиография трансторакальная:

Полость левого желудочка: КДР 6,6 см, KDO 150 мл, KSO 100 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена: ФВ=48% (N от 55%). Нарушения локальной сократимости не выявлено. Полость правого желудочка: 3,4 (N до 2,6 см). Аортальный клапан: регургитация 2-3 степени, на полулунных створках аортального клапана определяется эхопозитивное подвижное образование размерами 15×8 мм, пролабирующее в выходной тракт ЛЖ, имеется второе эхопозитивное образование со стороны выходящего тракта, фиксированное к фиброзному кольцу аортального клапана.

*Заключение:* эхокардиографические признаки вегетаций аортального клапана с развитием аортальной регургитации 2-3 степени.

Рентгенография органов грудной клетки

Множественные инфильтраты в легких в результате септических эмболий.

Инфекционный эндокардит