Кардиология - кейс 8 — задача № 8

Правильные ответы: электрокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию

• электрокардиографию

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  • Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2).
  Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиографию

  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; определение уровня натрийуретических гормонов крови; исследование уровня гормонов щитовидной железы; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
  
  Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• определение уровня натрийуретических гормонов крови

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2). +
  Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• исследование уровня гормонов щитовидной железы

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность.2020
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови +
  ЕОК IC (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон (ритм галопа)

• гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон (ритм галопа)

  Наиболее специфичными клиническими признаками, характерными для хронической сердечной недостаточности, из перечисленных являются гепатоюгулярный рефлюкс и третий тон
  
  Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  В зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, определяемой по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) выделяют: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ, где ФВ ЛЖ менее 40%), ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ, где ФВ ЛЖ от 40 до 49%) и ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ, где ФВ ЛЖ более 50%) [35,36] (Таблица 4).
  
  По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) +
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) +
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ) +
  
  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  |===
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1 |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки* |Симптомы+признаки*
  |Критерий 2 |ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ = 40 -49% |ФВ ЛЖ ≥50%
  |Критерий 3 | a|1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  B)диастолическая дисфункция a|1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  B)диастолическая дисфункция
  |===
  Примечание. ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия. +
  * - Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию; ª-уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  По функциональному классу:
  
  * I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. +
  * II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. +
  * III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. +
  * IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. +
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альдостерона антагонисты

• альдостерона антагонисты

  Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил {asterisk}{asterisk} , бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса не составит 0,5-1,0 кг ежедневно

• с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса не составит 0,5-1,0 кг ежедневно

  Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5-1,0 кг ежедневно
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 25 мг однократно

• 25 мг однократно

  Альдостерона антагонисты должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее, начальные и целевые дозы представлены в Таблице 6.
  
  Таблица 6. Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН.
  |===
  |Препарат |Начальная доза |Целевая доза |Максимальная доза
  |Спиронолактон** |25 мг однократно |25-50 мг
  однократно |200 мг/сут
  |Эплеренон |25 мг однократно |50 мг однократно |50 мг/сут
  |===

Правильный ответ: бета-адреноблокаторами

• бета-адреноблокаторами

  • Бета-адреноблокаторы (β-АБ) дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2). +
  Комментарии. Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышают риск внезапной смерти у пациентов

• повышают риск внезапной смерти у пациентов

  Антиаритмики I класса не рекомендуются пациентам с ХСН, так как повышают риск внезапной смерти у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. ЕОК IIIА (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сахарного диабета

• сахарного диабета

  У пациентки выявлено повышение уровня глюкозы крови 6,8 ммоль/л
  
  Наиболее часто встречающиеся хронические заболевания у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью.
  
  * Повышенное артериальное давление (гипертония).
  
  * Нарушение сердечного ритма.
  
  * Повышение уровня холестерина.
  
  * Заболевания легких.
  
  * Диабет.
  
  * Анемия.
  
  * Заболевания щитовидной железой.
  
  * Артрит, боль в мышцах и суставах.
  
  * Депрессия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиазолидиндионы

• тиазолидиндионы

  Тиазолидиндионы, так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем, повышают риск развития декомпенсации ЕОК IIIА (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)