Скорая медицинская помощь - кейс 240 — задача № 240
Женщина 86 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 86 лет доставлена скорой помощью в СОСМП.
Жалобы
На одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, ощущение сердцебиения.
Анамнез заболевания
Пациентка 86 лет страдает бронхиальной астмой с молодости, получает беклометазон 250 мкг 1 доза утром, сальбутамол по требованию. Ухудшение состояния, которое больная ни с чем не связывает, в течение последних 2-х недель, когда постепенно наросла одышка, участились приступы удушья, в связи с чем стала использовать сальбутамол до 10 раз в день. Прием сальбутамола купирует приступ удушья, уменьшает выраженность одышки, в тоже время пациентка отмечает выраженное сердцебиение. При очередном приступе удушья вызвала СМП, доставлена в стационар.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС (2008 году проведено стентирование коронарных артерий), ХСН IIA, 3 ФК по NYHA. СД 2 типа - принимает глибенкламид, хронический простой гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергологический анамнез не отягощен
* Аппендэктомия в детстве
Объективный статус
* Общее состояние: относительно удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
* Рост 150 см, вес 53.0 кг, индекс массы тела: 23.6 {норма} Отеков нет.
* Щитовидная железа не увеличена.
* Сердечно-сосудистая система: Пульс: 81 уд/мин ритмичный удовлетворительного наполнения, АД: 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
* Дыхательная система: ЧДД: 22 в мин. Перкуссия легких: над легкими коробочный тон. Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы диффузно. SpО2 92%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Газы артериальной крови и КОС
рН 7,42 (N: 7,35 – 7,45);
рС02 36 мм. рт. ст. (N: 35 – 45);
АВ 16,5 ммоль/л (N: 20 – 25);
акт. НСO3 16,5 ммоль/л (N: 21 – 27);
SB 20,0 ммоль/л (N: 21 – 25);
BE -5,5 ммоль/л (N: - 2,3 - +2,3);
R (140 + 4,5) - (16,5 + 100) = 28 ммоль/л.
Клинический анализ крови
| === | Эритроциты | 4.4 | 1012/л |
| (3.7 - 4.7) | Гемоглобин | *87<* | г/л |
| (115 - 145) | Цветовой показатель | *0.59*< | |
| (0.85 - 1.05) | Гематокрит | *31.1*< | % |
| (36.0 - 42.0) | Средний объем эритроцита | *70.8*< | фл |
| (85.0 - 105.0) | Среднее содержание Hb в эритроц. | *19.8* | пг |
| (24.0 - 33.0) | Средняя концентрация Hb в эритроц. | *280*< | г/л |
| (300 - 380) | Индекс распределения по объему эритр. | *17.8*> | % |
| (11.5 - 15.5) | Индекс распределения по объему эритр. | 44.8 | фл |
| (35.3 - 48.9) | Тромбоциты | 316 | 109/л |
| (150 - 400) | Ширина распределения тромб. по объему | 9.80 | фл |
| (9.00 - 17.00) | Средний объем тромбоцита | 9.3 | фл |
| (7.4 - 10.4) | Процент крупных тромбоцитов | 19.5 | % |
| (10.7 - 45.0) | Число крупных тромбоцитов | 20 | {asterisk}109/л |
| Тромбокрит | 0.29 | % | |
| (0.15 - 0.40) | Нормоциты | *0.1*> % (<0.0) *0.01* > | 109/л |
| (<0.00) | Лейкоциты | 8.11 | 109/л |
| (4.00 - 8.80) | === |
| === | относительные | абсолютные | Незрелые гранулоциты | 0.5 | % | |
| 0.04 | 109/л | Нейтрофилы | 71.1 | % | (46.0 - 72.0) | *5.77*> |
| 109/л | (2.20 - 4.80) | Лимфоциты | *17.5*< | % | (18.0 - 40.0) | 1.4 |
| 109/л | (1.2 - 2.5) | Моноциты | *9.5*> | % | (0.0 - 9.0) | *0.77*> |
| 109/л | (0.09 - 0.60) | Базофилы | 0.4 | % | (0.0 - 1.0) | 0.032 |
| 109/л | (0.000 - 0.065) | Эозинофилы | 1.5 | % | (0.0 - 5.0) | 0.122 |
| 109/л | (0.000 - 0.300) | === |
Биохимический анализ крови
Общий белок 74 г/л (N: 64 – 83);
глюкоза 5,5 ммоль/л (N: 3,3 – 6,3);
креатинин 65 ммоль/л (N: 62 – 120);
общий билирубин 15 ммоль/л (N: 8,5 – 20,5);
АЛТ 20 ЕД/л (N: 0 – 42);
АСТ 15 ЕД/л (N: 0 – 39);
Na 140 ммоль/л (N: 136 - 145);
К 4,5 ммоль/л (N: 3,4 – 5,6)
Общий IgE
500 МЕ/мл (N: 0 – 100)
C-реактивный белок
0,5 мг/л (N:0 – 5)
Общий анализ мокроты
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны. Определяется повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, расширение межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, низкое стояние диафрагмы, каплевидная тень сердца.
ЭКГ
Признаки перегрузки правых отделов сердца.
Пиковая скорость выдоха
290 мл (50% от должного значения)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма неконтролируемая, обострение. Гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий IgE; клинический анализ крови; газов артериальной крови и КОС; биохимический анализ крови
- общий IgE
Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - газов артериальной крови и КОС
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Пациентке 86 лет жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, в анамнезе ХСН IIA III ФК по NYHA +
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови , исследование уровня ферритина , насыщения трансферрина железом, уровня натрия и калия , креатинина, глюкозы, гликированного гемоглобина в крови, триглицеридов в крови, холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность Год утверждения: 2020
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Протокол обследования больных БА в ОСМПС:
дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пиковую скорость выдоха; ЭКГ
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - пиковую скорость выдоха
При лечении обострения БА у всех пациентов рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - ЭКГ
Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, ощущение сердцебиения, в анамнезе БА, ИБС и ХСН перед врачом стоит задача диф. диагноза +
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма неконтролируемая, обострение. Гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести
- Бронхиальная астма неконтролируемая, обострение. Гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести
Бронхиальная астма неконтролируемая: дневные симптомы больше 2 раз в неделю, потребность в КДБА чаще 2 раз в неделю, ограничение активности из-за БА - 3 балла.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина — Нb (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8х1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10—12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10—20%с). В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов. Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume —MCV) (менее 80 фл), среднее содержание НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin —МСН) (менее 26 пг), средняя концентрация НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration —MCHC) (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distributionwidth —RDW) (более 14%)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, ПСВ, SpO2
- частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, ПСВ, SpO2
Рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитную
- железодефицитную
У пациентки среднее содержание Hb в эритроц. 19.8, средний объем эритроцита 70.8, что указывает на гипохромную микроцитарную анемию. К гипохромным анемиям относят: железодефицитную анемию, анемию при хронических заболеваниях, талассемию, анемию при нарушении порфиринового обмена
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня ферритина в крови
- исследование уровня ферритина в крови
Всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитную анемию
- железодефицитную анемию
Средний объем эритроцита при железодефицитной анемии - ↓, при анемии хронических заболеваний - N или ↑, при талассемия N, при нарушение порфиринового обмена - ↑.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭГДС, колоноскопия
- ЭГДС, колоноскопия
Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием препаратов железа внутрь в течение 2 месяцев
- прием препаратов железа внутрь в течение 2 месяцев
Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2-агонист длительного действия (фиксированная комбинация ИГКС {plus} ДДБА)
- β2-агонист длительного действия (фиксированная комбинация ИГКС {plus} ДДБА)
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» – прием НПВП, эмоциональные реакции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровне гемоглобина 85 мг/л
- уровне гемоглобина 85 мг/л
Рекомендуется назначение внутривенных препаратов железа пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных лекарственных препаратов железа для достижения излечения. Применение внутривенных препаратов железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)