Пластическая хирургия - кейс 43 — задача № 43

Правильные ответы: ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости; сбор анамнеза; осмотр с пальпацией

• ультразвуковое исследование брюшной стенки и брюшной полости

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости

• сбор анамнеза

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  _Храпа__ч В.В.__ // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.__4. Абдоминопластика – С1111-1147__. – 1__I__ т._
  
  _Храпач В.__В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с__.__ (22 стр.)_
  
  Цель первой консультации — знакомство, выслушивание первичных жалоб пациента в отношении эстетической деформации и ожидаемых конкретных результатов вмешательства; определение целей операции; доведения до понимания пациента реальных результатов планируемой операции и риска возникновения операционных и послеоперационных осложнений (около 30–40%) с их подробным перечислением и возможным влиянием на продолжительность, качество послеоперационного периода; информирование о вариантах расположения послеоперационного рубца, а также особенностей анестезии. Тщательно собирают анамнез заболевания и жизни. Выясняют наличие сопутствующих заболеваний, уточняют сведения о принимаемых медикаментах, особенностях ранее проведенных оперативных вмешательств и наркозов, что, нередко скрывается пациентами.

• осмотр с пальпацией

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Первичная консультация. Стр. 28
  
  * Жалобы, сбор анамнеза и осмотр (наличие родов, поверхностная пальпация передней брюшной стенки, определение плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза и т.д.)
  
  * УЗИ передней брюшной стенки для исключения грыж и патологии органов брюшной полости
  
  _Храпач В.В. __// Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 5.4. Абдоминопластика– С1111-1147. – 1__I__ т._
  
  _Храпач В.__В. X88 Основы пластической и реконструктивной хирургии. Том V. Абдоминопластика: Монография. — К.: Издательский дом «Аскания», 2011. — 120 с__.__ (22 стр.)_
  
  Обследование проводят в вертикальном (стоя и сидя), горизонтальном (лежа на спине) положениях пациента. При этом определяют состояние кожи (предполагается ее способность к сократимости, эластичность), степень смещения кожножирового слоя передней брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положениях, относительный размер его излишка, наличие или отсутствие диастаза прямых мышц живота и грыж. Оценивают состояние мышечноапоневротического каркаса. При объективном обследовании необходимо рассматривать не только деформацию передней брюшной стенки изолированно, а эстетическую картину туловища и верхнего отдела нижних конечностей в комплексе. Важен анализ состояния кожи, ее подвижности, наличия растяжек, характерных складок на бедрах и ягодицах, дряблости покровных тканей. Выясняют необходимость укрепления фасциальной системы этих областей. Исследуют состояние верхнего этажа передней брюшной стенки и молочных желез, поскольку возможно, что более эффективным будет проведение «реверсной» абдоминопластики с одномоментной маммопластикой. Важна оценка выраженности талии и определение степени ее коррекции. Необходим осмотр области лобка с учетом его возможного «доминирования» после абдоминопластики и решения вопроса о его уменьшении, например, липосакцией.

Правильный ответ: ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  
  ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
  
  ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское общество хирургов; Российское научное медицинское общество терапевтов; Общество специалистов по неотложной кардиологии
  
  Утверждено совещанием экспертов
  
  20.05.2015, Москва
  
  Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО –стр. 10
  
  _ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2 – 56 стр__._

Правильный ответ: анфас и профиль с наклоном вперед

• анфас и профиль с наклоном вперед

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. День операции. Стр. 28
  
  Фотографирование пациента в стандартных проекциях: две в профиль обычные и две с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две анфас с прямой спиной и с наклоном вперед с провисанием передней брюшной стенки, две в ¾.

Правильный ответ: Локальные жировые отложения по женскому типу, диастаз прямых мышц живота

• Локальные жировые отложения по женскому типу, диастаз прямых мышц живота

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  1.Жалоб пациента – на неудовлетворительную форму живота.
  
  2.Анамнеза заболевания – деформация послеродового генеза; попытки консервативной коррекции деформации путем применения физических упражнений безрезультатны.
  
  3.Клинического обследования – нормостенического телосложения, умеренного питания (ИМТ – 24, в пределах нормы). Каркасная функция нарушена исключительно в области белой линии живота, ограничена подпупочной зоной, в основе – диастаз прямых мышц живота. Клинических и инструментальных данных за грыжевые дефекты нет. Значимого избытка ПЖК нет.
  
  4. Отсутствие данных за другие диагнозы

Правильный ответ: закрытая миниабдоминопластика

• закрытая миниабдоминопластика

  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010__.__ (Глава 5.4 Абдоминопластика__.__ В.В.__ __Храпач__ __(С. 1111-1150_
  
  * Типы эстетических дефектов передней брюшной стенки (Таблица 1) Показания и противопоказания к операции; алгоритм выбора операции и базовая методика абдоминопластики (стр. 1123)
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 2.
  
  Описание дефекта: Кожа эластична, способна к сокращению: слой подкожно-жировой клетчатки не утолщен; тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых мышц живота и грыж небольшого размера.
  
  Метод операции: закрытая миниабдоминопластика: устранение диастаза прямых мышц живота, герниопластика путем миниразрезов без иссечения кожи. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: эндоскопической техники и инструментов

• эндоскопической техники и инструментов

  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010__.__ Глава 5.4 Абдоминопластика__.__ В.В.__ __Храпач__ __(С. 1111-1150)_
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 2.
  
  Описание дефекта: Кожа эластична, способна к сокращению: слой подкожно-жировой клетчатки не утолщен; тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых мышц живота и грыж небольшого размера.
  
  Метод операции: закрытая миниабдоминопластика: устранение диастаза прямых мышц живота, герниопластика путем миниразрезов без иссечения кожи. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: миниразрезы без иссечения кожи

• миниразрезы без иссечения кожи

  Клиническая целесообразность диктует использовать существующий горизонтальный надлобковый рубец.
  
  _Пшениснов К.__П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей.- Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010__.__ Глава 5.4 Абдоминопластика__.__ В.В.__ __Храпач__ (С. 1111-__1150)_
  
  * Расширенный алгоритм выбора метода абдоминопластики в зависимости от типа дефекта брюшной стенки по В.В. Храпачу (таблица 3), стр. 1124
  
  Тип дефекта 2.
  
  Описание дефекта: Кожа эластична, способна к сокращению: слой подкожно-жировой клетчатки не утолщен; тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых мышц живота и грыж небольшого размера.
  
  Метод операции: закрытая миниабдоминопластика: устранение диастаза прямых мышц живота, герниопластика путем миниразрезов без иссечения кожи. Возможно применение эндоскопической и видиотехники

Правильный ответ: острой гематомы

• острой гематомы

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Операции в области туловища и конечностей. Абдоминопластика. Настороженность. Стр. 31
  
  * Некупируемая пульсирующая боль, флюктуация при пальпации, коллаптоидное состояние, слабость, недомогание, бледность кожных покровов и слизистой, нарастание отека передней брюшной стенки, ее асимметрия, по дренажам более 50 мл со сгустками, выраженные экхимозы – признаки острой гематомы и показания к срочной ревизии зоны операции.
  
  * Затруднение дыхания, боль за грудиной, сухой малопродуктивный кашель, расстройства сознания, кровохарканье. Тахипноэ более 20 в мин, тахикардия более 100 в мин, цианоз верхней половины туловища – признаки ТЭЛА
  
  * Вздутие живота, умеренно распространенные боли в животе, тошнота и рвота, одышка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия – признаки пареза кишечника.
  
  * Сильная боль в брюшной полости, напряжение брюшной стенки, боль под ребрами, может доходить до плеча, тошнота, рвота, отсутствие шумов в кишечнике, повышение температуры тела выше 37 градусов – признаки перфорации кишечника.
  
  * Потемнение кожи по краям разрезов, замедление скорости сосудистого пятна, промокание повязки серозным отделяемым с опалисцирующими пятнами – признаки ишемии и липонекроза.
  
  * Подъем температуры выше 38 градусов, тошнота, рвота, образование пустул кожи, покраснение в области швов – признаки воспаления.

Правильный ответ: спать на животе

• спать на животе

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  Послеоперационный период (стр. 31)

Правильный ответ: низкий

• низкий

  Пациентка младше 40 лет без соматической патологии, не имеет избыточной массы тела (ИМТ - 24), заболеваний вен нижних конечностей не имеет, прием гормональных оральных контрацептивов отрицает. Объем оперативного вмешательства ограниченный, не предполагает большой кровопотери, стандартное время выполнения оперативного вмешательства данного типа – 40-60 минут. Вмешательство предполагает раннюю активизацию пациентки. Таким образом, при стандартной профилактике в виде эластокомпрессии и перемежающейся пневмокомпрессии, риск ТЭЛА в данной клинической ситуации можно расценить как низкий
  
  * Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2, №2, 2018. – 40 стр.
  
  Послеоперационный период (стр. 31) – вертикализация два раза за первую ночь;
  
  ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
  
  Приложение к приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. N 233
  
  В данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).
  
  Низкий риск:
  
  1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).
  
  2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.
  
  Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):
  
  1. Факторы риска, обусловленные операцией:
  
  - расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);
  
  - планируемая продолжительность операции более 2 часов.
  
  2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
  
  - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
  
  - тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
  
  - паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
  
  - гнойная инфекция;
  
  - тромбофилии;
  
  - сахарный диабет;
  
  - ожирение;
  
  - прием эстрогенов;
  
  - послеродовой период менее 6 недель;
  
  - иммобилизация больного более 4 дней до операции;
  
  - возраст старше 45 лет;
  
  - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ
  ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) Ассоциация флебологов России Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Всероссийское общество хирургов Российское научное медицинское общество терапевтов Общество специалистов по неотложной кардиологии Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва

Правильный ответ: 4

• 4

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)

Правильный ответ: 6

• 6

  _Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И.__ __Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2__,__ №2, 2018. – 40 стр__._
  
  * Послеоперационный период (стр. 31)