Педиатрия (ПП) - кейс 367 — задача № 367
Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 15 лет на амбулаторном приеме у участкового педиатра.
Жалобы
Кашель, одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Ребенок наблюдается у аллерголога с диагнозом аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит. В качестве базисной терапии получает беклометазон 400 мкг/сут в течение 1 года. На фоне базисной терапии отмечает частые обострения заболевания 5-6 раз в год преимущественно в сезон цветения луговых трав и на фоне ОРВИ в холодное время года. Вне сезона цветения трав частые дневные покашливания, использует сальбутамол 3–4 раз в неделю. Настоящее обострение развилось в июне несколько дней назад, после выезда на прогулку за город. Пациент отмечает появление приступообразного дневного кашля ежедневно, ночные симптомы 3 ночи подряд, снижение толерантности к физической нагрузке. Кашель частый, малопродуктивный, единичный дневной, ночью короткие приступы до 10-15 кашлевых толчков.
Анамнез жизни
* Родился доношенным, с массой тела 3450 г, ростом 52 см.
* Рос и развивался по возрасту.
* Аллергоанамнез: пищевая аллергия на первом году жизни.
* Хронические заболевания: аллергический ринит сезонный в течение 5 лет, бронхиальная астма.
* Наследственный анамнез: у бабушки по линии отца бронхиальная астма.
* Вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, без осложнений.
* Семья проживает в индивидуальной квартире, быт организован.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, самочувствие нарушено из-за периодического кашля, беспокойства. Говорит отдельными фразами. Вес 56 кг, рост 167 см. Кашель частый, малопродуктивный.
Кожные покровы бледные, выраженно сухие, периорбитальные тени, в складках гиперемированные сухие пятна. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, зев не гиперемирован. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, резко удлинен выдох, экспираторная одышка, аускультативно выслушиваются сухие музыкальные громкие хрипы, перкуторно звук с коробочным оттенком, ЧДД в покое до 34 в мин. Sar O2 95%. ПСВ 60% от расчетного результата.
Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 95 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести
- Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести
Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA. У данного пациента отсутствует контроль БА на 2 ступени.
(2)
Для неконтролируемой БА характерны 3-4 признака за последние 4 недели: дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю; ночные пробуждения из-за БА; потребность в КДБА для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю; любое ограничение активности из-за БА.
(3)
К критериям обострения БА средней степени тяжести относятся следующие критерии: усиление симптомов; ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата; повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзер; ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение титра специфических IgЕ
- определение титра специфических IgЕ
Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови (определение уровня аллерген-специфических IgE антител) пациентам при первичной диагностике БА, в процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования (Накожные исследования реакции на аллергены), сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия
- спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неконтролируемая бронхиальная астма
- неконтролируемая бронхиальная астма
Для неконтролируемой БА характерны 3-4 признака за последние 4 недели: дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю; ночные пробуждения из-за БА; потребность в КДБА для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю; любое ограничение активности из-за БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12% и 200 мл
- 12% и 200 мл
Бронходилятационный тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с пыльцой цветущих луговых трав
- контакт с пыльцой цветущих луговых трав
Исходя из данных анамнеза (симптомы появились в июне за городом), результатов лабораторных исследований (предельно высокий уровень специфических IgE-антител к пыльце подорожника, очень высокий – к пыльце ржи).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальным рефлюксом
- гастроэзофагеальным рефлюксом
Дифференциальную диагностику БА у детей младше 5 лет рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например, трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз, врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция. У детей старше 6 лет, кроме вышеуказанных, также с индуцированной ларингеальной обструкцией, гипервентиляцией, дисфункциональным дыханием, дефицитом альфа1-антитрипсина,эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: топических глюкокортикостероидов и бронхолитиков длительного действия
- топических глюкокортикостероидов и бронхолитиков длительного действия
Учитывая отсутствие контроля над заболеванием на беклометазоне в дозе 400 мкг/сут, необходимо повысить ступень терапии за счет добавления бронхолитиков длительного действия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формотерол
- формотерол
Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол (R03AK07) пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения или средне-тяжелой БА старше 12 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Кроме ранее упомянутых комбинаций ИГКС+ДДБА, которые могут быть рекомендованы в режиме единого ингалятора (Будесонид+формотерол; Беклометазон+формотерол), в данной группе можно рассмотреть назначение: будесонид+формотерол.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид
- будесонид
Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген-специфическая иммунотерапия
- аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – один из основных методов патогенетического лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и расширения спектра сенсибилизации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 недели
- 4 недели
Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)