Лечебное дело - кейс 74 — задача № 74

Правильный ответ: спирометрию

• спирометрию

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_

• на основании классификации ХОБЛ согласно _GOLD_

  Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл. 2).
  
  Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 - все значения постбронходилатационные)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.
  
  {nbsp}
  
  Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1]
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Кроме данных спирометрии, подтверждающих наличие обструкции, пациента присутствуют основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Начало заболевания в позднем возрасте, отсутствие сезонности обострений, а также длительный стаж курения также свидетельствует в пользу ХОБЛ.

Правильный ответ: нейтрофилов

• нейтрофилов

  ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких

• показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких

  Рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: В

• В

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.
  
  {nbsp}
  
  Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ [1]
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: макролиды

• макролиды

  Назначение макролидов (+#+ азитромицина{asterisk}{asterisk}) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.
  
  Проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин +#+, кларитромицин +#+ {asterisk}{asterisk} и азитромицин +#+ {asterisk}{asterisk}) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: более быстрое развитие эффекта

• более быстрое развитие эффекта

  Эффективность - 2-агонистов и ипратропия является при обострении ХОБЛ примерно одинакова [B, 2{plus}], преимуществом - 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: длительно действующего бета-2-агониста

• длительно действующего бета-2-агониста

  Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококка

• пневмококка

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОФВ1< 15% должных

• ОФВ1< 15% должных

  Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обучение в школе для больных, отказ от курения

• обучение в школе для больных, отказ от курения

  У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [177]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
  
  * Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [178, 179].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Эффекты легочной реабилитации включают [178-180]:
  
  * Улучшение переносимости физической нагрузки;
  * Уменьшение ощущения одышки;
  * Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
  * Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
  * Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
  * Улучшение выживаемости;
  * Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений; ➢ Усиление действия ДДБД.
  
  Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой [181]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [182].
  
  Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
  
  * При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) [183].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
  
  В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической тренировки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [184]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [185].
  
  Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической тренировки) имеет продленное действие.
  
  * Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [186].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии:* Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
  
  В сочетании с легочной реабилитаций для пациентов ХОБЛ эффективной является климатотерапия. Исследования показали, что климатические факторы повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ [187].
  
  *Комментарий:* Легочная реабилитации для пациентов ХОБЛ должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию биомеханики дыхания, бронхиальной проходимости, профилактику утомления дыхательной мускулатуры, улучшение физической работоспособности, переносимости физических нагрузок под контролем клинического и функционального состояния каждого пациента.
  Кроме того, программа легочной реабилитации должна включать психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицинских работников, проведение с пациентами работы по изменению отношения к своей болезни, работу с имеющимися факторами риска.
  
  Обучение пациентов
  
  * В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов [188].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)*
  
  *Комментарии:* Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
  
  * При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [189].
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)