Гастроэнтерология - кейс 97 — задача № 97
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
Вздутие живота, возникающее через 30-40 минут после приема пищи. Учащенный стул до 2-3 раз в сутки без примеси крови.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. Шесть лет назад с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Через год вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась.
Определен диагноз: назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило спустя два года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая. Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесью крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах.
Впоследствии пациентке была назначена генно-инженерная биологическая терапия ведолизумабом, наступила устойчивая клиническая ремиссия.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Работает учителем начальных классов.
* Наследственность: анамнез не отягощен.
* Вредные привычки отрицает.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника возрасте 23 лет.
* Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела – 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
- общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2) - исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) исключения клостридиальной инфекции:
* для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
* исключение паразитарного колита;
* исследование токсинов А и В _Cl. difficile_ после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография с контрастированием кишечника; тотальная колоноскопия с илеоскопией; биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1) - компьютерная томография с контрастированием кишечника
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики
компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1) - биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левосторонняя; эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом; зависимость
- левосторонняя; эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом; зависимость
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ведолизумаб
- ведолизумаб
Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности или потере ответа на любой из ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препаратов смена терапии на ведолизумаб, тофацитиниб, устекинумаб, упадацитиниб или озанимод для достижения ремиссии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азатиоприном
- азатиоприном
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб, тофацитиниб или устекинумаб, начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению
Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб, комбинировать его с АЗА 2,0-2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения
Допустимо применение МП 1,5 мг/кг вместо АЗА в связи с тем, что МП является метаболитом АЗА. Для других биологических лекарственных препаратов эффективность комбинации с иммунодепрессантами не доказана. Совместное применение АЗА и тофацитиниба противопоказано.
Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 2 лет
- менее 2 лет
Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Рекомендуется пациентам перед проведением биологической терапии (ГИБП + малые молекулы (тофацитиниб) и далее каждые 6 месяцев консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, диаскин-тест) для диагностики туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иридоциклит
- иридоциклит
{nbsp}
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
* поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
- аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
Аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания:
* артропатии (артралгии, артриты);
* поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
* поражение слизистых (афтозный стоматит);
* поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)