Гастроэнтерология - кейс 80 — задача № 80

Правильные ответы: анализа кала на скрытую кровь; коагулограмма; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген

• анализа кала на скрытую кровь

  Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить скрытое желудочно-кишечное кровотечение рекомендуется исследование кала на скрытую кровь
  
  У нашей пациентки есть сидеропенический и циркуляторно-гипоксический синдромы; у нее менопауза и в анамнезе отсутствует гинекологическая патология. Это требует поиска источника кровопотери, прежде всего, в желудочно-кишечном тракте.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.
  
  (1)

• коагулограмма

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения … составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения
  
  Коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных – при наличии клинических показаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови
  
  Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии. В данном случае у пациентки клинически отмечается сидеропенический (ломкость ногтей, волос) и циркуляторно-гипоксический синдромы (сердцебиение и одышка при физической нагрузке).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести … анализ крови биохимический общетерапевтический
  
  Биохимический анализ крови позволяет выявить направленность метаболических сдвигов, оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы. В данной клинической ситуации целесообразно добавить в программу обследования показатели обмена железа (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) и С-реактивный белок.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

• онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген

  Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять исследование уровня РЭА в крови с целью оценки прогноза заболевания
  
  Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови показано всем пациентам на этапе первичного стадирования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; колоноскопия с биопсией; эзофагогастродуоденоскопия; КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием; электрокардиограмма

• КТ органов грудной клетки

  Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

• колоноскопия с биопсией

  Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией – наиболее информативное исследование при раке ободочной кишки, позволяющее непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации), а также получить материал для морфологического исследования
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить кровотечение, рекомендуется проведение инструментальных исследований для уточнения и остановки источника кровотечения.
  
  У пациентки с анемией в возрасте 65 лет необходима эзофагогастродуодеоскопия для уточнения патологии пищевода, желудка, 12-типерстной кишки, ведущей к хронической микрокровопотере (ГПОД, рак желудка, эрозивный гастрит, полипоз желудка, язва желудка и 12-ти перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода и др.).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

  Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.
  
  КТ брюшной полости позволяет оценить структуру печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки. выявляет метастазы в печени, увеличение перигастральных и забрюшинных узлов, прорастание опухоли в рядом расположенные органы, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• электрокардиограмма

  Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения
  Выполнение ЭКГ у пациентки 65 лет с сердцебиением и одышкой является обязательным для исключения или подтверждения кардиальной патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Рак восходящей ободочной кишки

• Рак восходящей ободочной кишки

  Критерии установления диагноза: жалобы, анамнез, данные физикального обследования, морфологического исследования опухолевого материала, инструментальных и лабораторных исследований.
  
  У пациентки 65 лет с железодефицитной анемией средней степени тяжести, при колоноскопии выявлено опухолевое образование восходящей ободочной кишки. Гистологическое исследование биоптата опухоли выявило четкие признаки умеренно дифференцированной аденокарциномы. Метастазы по данным КТ брюшной полости не выявлены.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипохромная микроцитарная (железодефицитная)

• гипохромная микроцитарная (железодефицитная)

  Диагноз анемии при злокачественных новообразованиях основывается на характерной клинико-гематологической картине анемии, анамнестических данных о наличии злокачественного новообразования и исключения иных причин анемии.
  
  Основным диагностическим критерием анемии является снижение концентрации Hb в крови менее 120 г/л.
  
  В зависимости от выраженности снижения концентрации гемоглобина (Hb) общепризнано выделять три степени тяжести анемии:
  
  * легкая - концентрация Hb выше 90 г/л;
  * средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л;
  * тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л.
  
  На микроцитарный характер анемии указывает снижение MCV (средний объем эритроцита) до 75 фл, на гипохромию эритроцитов указывает снижение MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) до 23,0 пг. На железодефицитный характер анемии у пациентки указывает снижение сывороточного железа и ферритина, повышение трансферрина по данным биохимического анализа крови. Уровень гемоглобина 85 г/л соответствует средней степени тяжести анемии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: ожирение или повышенная масса тела

• ожирение или повышенная масса тела

  Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: болевой синдром, кровотечение, перфорация

• болевой синдром, кровотечение, перфорация

  Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: T N M

• T N M

  Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.
  
  Символ Т - первичная опухоль.
  
  N – вовлечение регионарных лимфатических узлов
  
  M – отдаленные метастазы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: исследование функции внешнего дыхания

• исследование функции внешнего дыхания

  Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.
  
  Проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания…
  
  Резекция кишки проводится под интубационным наркозом поэтому необходимо предоперационное исследование функции внешнего дыхания. Эхокардиография требуется для оценки клапанного аппарата сердца и сократимости миокарда перед операцией. Коагулограмма стандартное исследование свертываемости крови перед операционной травмой. Маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции - стандарт предоперационной подготовки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: коррекцию анемии, консультацию онколога

• коррекцию анемии, консультацию онколога

  Учитывая, что анемия является типичным осложнением как самого онкологического заболевания, так и проводимого химиотерапевтического лечения, то ее коррекция проводится в рамках лечения основного заболевания.
  
  При выявлении у пациента рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
  
  У пациентки средняя степень анемии, ее коррекция возможна амбулаторно. После получения результатов гистологического исследования опухоли толстой кишки консультация онколога обязательна для определения дальнейшей тактики лечения в условиях специализированного онкологического медицинского учреждения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: препараты железа

• препараты железа

  Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме.
  
  У пациентки подтверждена железодефицитная анемия по данным клинического и биохимического анализов крови. Стандарты терапии железодефицитной анемии предусматривают применение только препаратов железа без дополнения их витаминами и другими препаратами.
  
  Применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, пациентам с ХСН, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: органические соли двухвалентного железа, гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа

• органические соли двухвалентного железа, гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа

  Пероральные препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК).
  
  При использовании препаратов железа (III) на основе ГПК отмечают следующие свойства и преимущества:
  
  * высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отличная переносимость;
  * отсутствие пигментации десен и зубов, приятный вкус;
  * отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1; 3

• 1; 3

  Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки:
  
  колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, 2025 г.
  
  (1)