Фтизиатрия - кейс 181 — задача № 181
Пациент И., 54 года, обратился к врачу-фтизиатру по направлению врача-терапевта
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент И., 54 года, обратился к врачу-фтизиатру по направлению врача-терапевта
Жалобы
* ночная потливость;
* общая слабость во 2-ой половине дня;
* кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, преимущественно утренние часы;
* одышка при умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Туберкулезом ранее не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось 1 год назад, патологии не выявлено. Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании. Слабость и ночную потливость ощущает в течение месяца, к врачу не обращался. Кашель отмечает в течение 2-х лет, связывает с курением
В поликлинике проведено обследование пациента:
* в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании не найдены;
* общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч;
* исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат;
* проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки и мультиспиральная компьютерная томография.
В верхней доле левого легкого за первым ребром и ключицей определяется участок затемнения очаговой структуры, без четких контуров средней интенсивности. При томографическом исследовании признаков деструкции не выявлено. Лимфатические узлы средостения не увеличены.
Анамнез жизни
Работает слесарем в авторемонтном предприятии.
Проживает с женой, дочерью 25 лет и внуком 5 лет в 3-х комнатном частном доме.
Курит с 15 лет по 0,5 пачки в день.
Алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 176 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности, чистые. Частота дыханий – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ. Определена устойчивостью к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Выделена культура МБТ- 2 колонии
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору
Выявлены Streptococcus viridans 104
Анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* |
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 30-40 в поле зрения |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 15-18 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
- посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
- Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
Диагноз поставлен на основании: молекулярно-генетического исследования мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР – выявлена ДНК МБТ, выявлены мутации в гене rpоВ, определена устойчивость к рифампицину, посева на жидкие среды - получен рост МБТ (2+);
Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - определяется участок затемнения очаговой структуры, без четких контуров средней интенсивности массивная инфильтрация верхней доли левого , структура инфильтрата неоднородная, очаговая, связана « дорожкой» с корнем легкого, в окружающей легочной ткани очаги обсеменения.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Раздел В2.2. Основные клинические формы.
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести
- хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести
Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции).
Больные с ХОБЛ - курильщики. Табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны - активизируя их метаболизм и склонность к размножению. С возрастом число больных туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ растёт.
По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы. Для средней степени тяжести характерно присутствие кашля с мокротой и одышки, а так же показатели спирограммы что ОФВ1/ЖЕЛ <70%, ОФВ1 < 80% от должного. Поскольку у пациента имеется ОФВ1/ЖЕЛ <70%, ОФВ1 < 80% от должного, а проба с сальбутамолом отрицательная можно установить наличие хронической обструктивной болезни легких средней степени тяжести
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная
- множественная
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
- двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят два раза в год лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов - в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)