Лечебное дело (ПП) - кейс 353 — задача № 353
Мужчина 28 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 28 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* на изжогу днем и ночью, боли за грудиной, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков,
* сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса
Анамнез заболевания
* Страдает изжогой в течение нескольких лет, за медицинской помощью не обращался
* Отмечает усиление симптомов в течение последних нескольких месяцев
* Самостоятельно периодически принимал антацидные препараты
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
* В возрасте 5-ти лет - аппендэктомия
* Курит 5 лет по 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
* Работает менеджером, профессиональные вредности отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ 20 кг/м². Кожа обычной окраски, влажности.
ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметрична, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств, 76 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей.
Периферических отёков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 18 |
| 3,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 3 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 64 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 1 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Копрограмма
| === | Консистенция |
| Оформленная | Форма |
| Оформленный, цилиндрический | Запах |
| Каловый | Цвет |
| Светло-коричневый, | Реакция |
| Нейтральная | Кровь |
| Нет | Слизь |
| Отсутствует | Остатки непереваренной пищи |
| Отсутствуют | Мышечные волокна измененные |
| Отсутствуют | Мышечные волокна неизмененные |
| Отсутствуют | Детрит |
| Отсутствует | Растительная клетчатка переваримая |
| Небольшое количество | Жир нейтральный |
| Отсутствует | Жирные кислоты |
| Отсутствуют | Мыла |
| Отсутствуют | Крахмал внутриклеточный |
| Отсутствует | Крахмал внеклеточный |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Эритроциты |
| 0 в поле зрения | Кристаллы |
| Нет | Йодофильная флора |
| Отсутствует | Клостридии |
| Отсутствуют | Клетки кишечного эпителия |
| Единичные в полях зрения | Дрожжеподобные грибы |
| Отсутствуют | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, выше зубчатой линии 2 линейных эрозии длиной от 1 до 1,5 см с налетом фибрина, венчиком яркой гиперемии. Z-линия на расстоянии 38 см от резцов. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров. Перистальтика активная. Слизистая розовая. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая розовая. Постбульбарные отделы ДПК без особенностей. В просвете желчь.
*Заключение.*
ГЭРБ. Эрозийный эзофагит В (Л.А)
pH-метрия
*Заключение*: Многочисленные кислые рефлюксы (pH<4,0)
Показатели DeMeester для пищевода
| === | Показатель | Время с рН≤4,0,% | Число ГЭРс рН≤4,0 | Число ГЭР продолжительностью ≥5 мин | Максимальная продолжительность ГЭР | общее |
| в положении стоя | в положении лежа | Норма | 4,5 | 8,4 | 3,5 | 46,9 |
| 3,5 | 00:19:48 | Пациент | 8,3 | 1 | 10 | 62,1 |
| 5 | 00:28:16 | === |
{nbsp}
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
Дополнительная информация
Пациенту был назначен Париет (рабепразол) 20 мг 1 р/сутки, для купирования изжоги Маалокс по 1–2 табл. 3–4 раза в сутки через 1–2 ч после еды и на ночь, даны рекомендации по питанию.
На повторном визите через 1 месяц пациент предъявляет жалобы на периодически возникающую изжогу по ночам, несмотря на проводимую терапию, а также появление запоров. Пациент отмечает, что обнаружил взаимосвязь между появлением запров и приемом маалокса, в связи с чем вынужден был отменить прием маалокса.
ЭГДС: положительная динамика, эндоскопическая картина соответствует стадии А (по Лос-Анджелесской классификации)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Необходим с целью выявления анемии (кровотечение), признаков инфекционного воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ) для определения лечебной тактики
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопии; pH-метрии
- эзофагогастродуоденоскопии
Является основным методом диагностики ГЭРБ; могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1-й/А по 4-ю/D стадию — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1) - pH-метрии
Является основным методом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, необходима при наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
* имеются клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса (изжога, боли за грудиной, отрыжка кислым, усиливающиеся при наклонах вперед, погрешности в диете, сухой кашель)
* типичны показатели эзофагогастродуоденоскопии: выше зубчатой линии 2 линейных эрозии длиной от 1 до 1,5 см с налетом фибрина, венчиком яркой гиперемии
* характерные показатели pH-метрии: частые продолжительные кислые ГЭР, признаки замедления пищеводного клиренса, наиболее выраженные в горизонтальном положении
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Данные ЭГДС соответствуют степени В по Лос-Анджелесской классификации
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим бронхитом
- хроническим бронхитом
* указанные заболевания встречаются в клинической практике с высокой частотой
* боли за грудиной, купируемые нитроглицерином, характерны и для ИБС, и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
* хронический кашель характерен и для гастроэзофагеальной болезни сердца, и для хронического бронхита
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы
- ингибитор протонной помпы
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ингибитора протонной помпы
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на срок в 4-6 недель
- на срок в 4-6 недель
Проведение длительной основной (не менее 4–8 нед.) и поддерживающей (6–12 мес.) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сон с приподнятым головным концом кровати; исключение нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление
- сон с приподнятым головным концом кровати; исключение нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление
Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 месяц
- 1 месяц
Необходимо динамическое диспансерное наблюдение; согласно клиническим рекомендациям ведения пациента после проведения полного курса (4–8 нед.) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декслансопразол
- декслансопразол
Декслансопразол — единственный ИПП с модифицированным высвобождением активного вещества. Его капсула содержит гранулы двух типов, высвобождающие активное вещество в зависимости от pH в разных отделах тонкой кишки: высвобождение начинается в её верхнем отделе через 1–2 ч после приема препарата и продолжается в дистальном отделе через 4–5 ч [112–116]. Двойное отсроченное высвобождение активного вещества позволяет пролонгировать его действие и способствует снижению секреции соляной кислоты в течение продолжительного времени. Пролонгирование эффекта декслансопразола обеспечивает эффективный контроль ночных симптомов ГЭРБ
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альгинаты
- альгинаты
Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу содержимого желудка в пищевод. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, эти препараты способны значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР), создавая тем самым оптимальные физиологические условия для СО пищевода. [69]. Кроме того, альгинаты оказывают цитопротективное и сорбционное действие. Доказана фармакологическая совместимость альгинатов с антисекреторными препаратами при лечении ГЭРБ. Альгинаты принимают по 10 мл 3–4 раза в день через 30–40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до 5 мм
- до 5 мм
Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита, в ее основе также лежит распространен- ность процесса. Стадия А — один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипоз пищевода
- полипоз пищевода
Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода. Степень тяжести эрозивного эзофагита может быть различной — от стадии с А до стадии D по Лос-Анджелесской классификации и с 1-й по 3-ю стадию по классификации Савари–Миллера — в зависимости от площади поражения, в то время как к 4-й стадии по классификации Савари– Миллера относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы (кровотечения из язв), пищевод Баррета [13, 17].
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)