Пульмонология - кейс 390 — задача № 390

Пациент Т. 59 лет, обратился к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Т. 59 лет, обратился к врачу-терапевту.

Жалобы

Одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с желтой мокротой, повышение температуры тела до 37,7 градусов С.

Анамнез заболевания

Заболел остро 4 дня назад, когда отметил повышение температуры тела до 37,5 градусов С, около 2-х дней назад присоединилась одышка. Самостоятельно принимал аспирин. Указанные симптомы сохранялись, что заставило обратиться к доктору.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: артериальная гипертензия (постоянно принимает эналаприл);

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имел;

* аллергических реакций не было;

* отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела снижена. Кожа бледно-розовая, повышенной влажности, горячая, умеренный акроцианоз, температура тела 37,5°С. ЧДД 20 в мин. При перкуссии – незначительное притупление легочного звука в межлопаточной области справа. Дыхание везикулярное, справа в межлопаточной области несколько ослаблено, там же выслушивается крепитация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	10,70
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	3,9
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	18,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	6,0
Нейтрофилы, %	47,00 - 72,00	74,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	2
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0
СОЭ , мм\ч	2 - 20	18

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	76
Альбумины, г/л	35-50	43
СРБ, мг/л	0-5	115
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,5	15
Креанинин, мкмоль/л	62-102	81
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	24
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	16
Глюкоза, ммоль/л	4,0-6,1	4,3
Мочевина, ммоль/л	2,5–6,4	5,1
Холестерин, моль/л	3,5-5,5	5,62

Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Общий анализ мочи

Название, мера измерения	Результат
Цвет	светло-жёлтый
рН	слабо кислая
Относительная плотность	1011
Лейкоциты, в п/зрения	0-1-2
Эритроциты изменённые, в п/зрения	0
Эритроциты неизменённые, в п/зрения	0-1-2
Эпителий плоский, в зрения	1-2-4
Кристаллы, в п/зрения	0

Бактериологическое исследование крови

Рост микроорганизмов не получен

Результаты обследования

Рентгенография ОГК

ЭКГ в 12-ти отведениях в покое

Пульсоксиметрия

SрO2 95% при дыхании комнатным воздухом

Заключение из исходной задачи