Ревматология - кейс 39 — задача № 39

Женщина 42 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 42 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

На постоянные ноющие боли в пястно-фаланговых суставах кистей, утреннюю скованность до часа, слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания

Боли в пятно-фаланговых суставах начали беспокоить около года назад назад, через некоторое время присоединилась скованность в кистях и запястьях преимущественно в утреннее время. Пациентка принимала диклофенак с непродолжительным эффектом. Получала хондропротекторы без эффекта в течение года. В связи с сохранением болей обратилась к ревматологу.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* родители здоровы, отмечает, что у бабушки имелись выраженные деформации суставов кистей

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 65 в 1 мин, АД 112/71 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Пястно-фаланговые суставы 2,3,4,5 пальцев обеих кистей, проксимальные межфаланговые суставы 2, 3 пальцев справа и 2, 3, 4 пальцев слева болезненны при пальпации, лучезапястные суставы припухшие и болезненные при пальпации.

ВАШ 40 мм

Результаты инструментальных методов исследования

Рентгенография кистей

Рентгенография стоп

Рентгенография легких

ЭХО-КГ

Аорта: стенки не уплотнены, не расширены. Левое предсердие не увеличено. Левый желудочек не расширен, толщина стенок в норме. ФВ — 60% (N>55%). Локальная и глобальная сократимость не нарушена.

Правый желудочек и правое предсердие не расширены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки не изменены, амплитуда раскрытия в норме, регургитации нет. Митральный клапан: створки не изменены, подвижность створок не ограничена, регургитации нет. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, подвижность створок не ограничена, регургитации нет. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается — 70% (N>50%).

*Заключение:* Размеры камер сердца в норме. Локальная и глобальная сократимость не нарушены.

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

На Т1 и Т2 взвешенных МР-томограммах в сагитальной, фронтальноей и аксиальных проекциях получено изображение поясничного, крестцового отделов позвоночника и спинного мозга; крестцово-подвздошных сочленений. Высота и форма тел позвонков не изменены. Признаков очагового поражения тел позвонков не выявлено. Крестцово-подвздошные сочленения без изменений: щели не расширены, сигнал от костного мозга контактных поверхностей костей не изменен. Просвет позвоночного канала в саггитальном размере до 14 мм. Спинной мозг, корешки конского хвоста не изменены. Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

*Заключение:* в зоне сканирования патологии не выявлено.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

СОЭ

25 мм/ч ( N<10 мм/ч)

С-реактивный белок

14 мг/л (N<5 мг/л)

Ревматоидный фактор

Отрицательный

АЦЦП

Отрицательные

Заключение из исходной задачи