Лечебное дело - кейс 245 — задача № 245
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 122 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 42 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 8,6 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,1 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 193 | Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 |
| 338 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 12 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 73 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 114 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,7 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 412 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,2 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПОНП | 1,6 |
| 0,26-1,04 ммоль/л | ЛПНП | 3,5 |
| 2,2-3,2 ммоль/л – общая норма + В группах очень высокого риска - менее 1,5 ммоль/л | ЛПВП | 0,9 |
| 1,03-1,55 ммоль/л | Глюкоза | 4,9 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 17,4 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,7 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 0,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 33 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 42 |
| до 38 Ед/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,9 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 135 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 14,7 |
| 9,0-31 мкмоль/л | === |
Определение уровня ферритина
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Ферритин | 80 |
| 12-128 мкг/л | === |
Определение уровня NT-proBNP
| === | Показатель | Результат |
| Норма | NT-proBNP | 830 пг/мл |
| менее 125 пг/мл | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность – 1011; +
реакция – слабо-кислая; +
белок –0,03 г/л; +
глюкоза – отсутствует; +
эритроциты – 0; +
лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Определение титра противострептококковых антител
Титр противострептококковых антител – 1:50 (норма до 1:200).
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография покоя
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН, IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня ферритина; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; определение концентрации NT-proBNP; клинический анализ крови
- определение уровня ферритина
Всем пациентам с ХСН для определения тактики лечения рекомендуется исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение концентрации NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография покоя
- эхокардиография
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - электрокардиография покоя
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН, IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН, IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмыУ больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, III cтадии, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы.
Методические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 2020 г.
(1)
В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкой
- низкой
* ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
* ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста 6-минутной ходьбы
- теста 6-минутной ходьбы
В рутинной клинической практике для оценки толерантности к физической нагрузке рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости
- ограничение потребления соли и жидкости
Пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа
- бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа
АПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая декомпенсация ХСН
- тяжелая декомпенсация ХСН
Назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
- петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СКФ
- СКФ
После начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
В случае, если при применении стартовых доз антагонистов альдостерона происходит увеличение концентрации калия крови >5,5 ммоль/л или креатинина >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) или снижения СКФ <30 мл/мин/ 1,73м2 необходимо уменьшить дозу препарата в 2 раза и тщательно мониторировать калий и креатинин крови.
(2)
Значимая почечная дисфункция при креатинине может ухудшаться на фоне проводимой диуретической терапии петлевыми диуретиками
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадина
- ивабрадина
Применение ивабрадина{asterisk}{asterisk} рекомендуется пациентам с симптомной ХСНнФВ при синусовом ритме и частотой сердечных сокращений (ЧСС) ≥70 в 1 мин., получающим оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), включающую рекомендованные (или максимально переносимые) дозы β-АБ, для снижения госпитализаций и смертности по причине ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)