Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 853 — задача № 853
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной 46 лет обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 46 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
• кожный зуд,
• желтушность кожи и склер,
• увеличение живота,
• отеки нижних конечностей к вечеру.
Заключение из исходной задачи
Анамнез заболевания
Диагноз цирроза печени был установлен два года назад. Вирусная этиология доказана не была. Алкоголь в умеренных количествах употреблял в молодости. Были исключены и редкие причины цирроза – болезнь Вильсона, гемохроматоз, аутоиммунный и билиарный варианты. Получал курсами урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды. Самочувствие оставалось удовлетворительным до последнего времени. Указанные жалобы начались с зуда кожи около месяца назад.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 180 см, масса тела – 84 кг, индекс массы тела – 25,9. Кожа и слизистые иктеричны. На коже верхней части грудной клетки единичные телеангиэктазии. Ладони «печеночные». Пастозность стоп. Живот несколько вздут, перкуторно определяется свободная жидкость. Выражена венозная сеть на передне-боковых поверхностях живота. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень перкуторно выступает из правого подреберья на 5 см, край плотно-эластический, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Со стороны легких – без отклонений от нормы.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатели крови | Обнаруженные значения |
| Пределы нормальных колебаний у мужчин | Эритроциты, 1012/л | 4,2 |
| 3,7-4,7 | Гемоглобин, г/л | 124 |
| 130-160 | Цветовой показатель | 0,85 |
| 0,82-1,05 | Ретикулоциты, % | 5,0 |
| 2,0-12,0 | СОЭ, мм/ч | 22 |
| 2,0-10,0 | Тромбоциты, 109/л | 185 |
| 180-320 | Лейкоциты, 109/л | 5,6 |
| 4,0-8,8 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные,% | 60 |
| 45,0-70,0 | Эозинофилы, % | - |
| 0-5 | Базофилы, % | - |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 18,0-40,0 | Моноциты, % | 8 |
| 2-9 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель крови | единицы измерения | Обнаруженное значение |
| Норматив | Общий белок | г/л | 58 |
| 64 – 82 | Альбумины | г/л | 24,7 |
| 35 – 50 | Мочевина | ммоль/л | 6,8 |
| 2,5 - 6,4 | Креатинин | мкмоль/л | 92 |
| 53 – 115 | Холестерин общий | ммоль/л | 3,6 |
| 3,0 - 5,7 | Билирубин общий | мкмоль/л | 46,2 |
| 3,0 - 21,0 | Билирубин прямой | мкмоль/л | 10,2 |
| 0,0 - 3,0 | АЛТ | Ед/л | 124 |
| 15,0 - 61,0 | АСТ | Ед/л | 84 |
| 15,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза | Ед/л | 168,0 |
| 50,0 - 136,0 | ГГТ | Ед/л | 86,2 |
| <49 | Сулемовая проба | мл | 1,2 |
| 1,6 - 2,2 | Тимоловая проба | Ед. | 8,5 |
| 0 – 4 | Альфа-амилаза | Ед/л | 46,0 |
| 25,0 - 115,0 | Глюкоза | ммоль/л | 4,2 |
| 3,89-5,83 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель крови | Обнаруженное значение |
| Норматив | АЧТВ, сек. | 30,5 |
| 25,4 – 36,9 | Протромбиновый индекс, % | 68 |
| 80 - 100 | Фибриноген, г/л | 1,8 |
| 2,0 - 4,0 | Тромбиновое время, сек. | 16,8 |
| 10,3 – 16,6 | === |
Железо сыворотки
Сывороточное железо – 12,0 мкмоль/л (11,6-30,4 мкмоль/л).
Церулопазмин
Церулопазмин – 0,40 г/л (норма 0,15-0,60 г/л).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
В брюшной полости и малом тазу определяется свободная жидкость. Печень имеет неровный волнистый контур, увеличена в размерах: КВР правой доли 170 мм, левой доли – 82 мм. Паренхима выраженно неоднородной структуры крупно-зернистая с чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности. Внутрипеченочные протоки представляются расширенными. Диаметр воротной вены 16 мм.
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. +
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышена, эхо-структура неоднородная, вирсунгов проток 3 мм. +
Селезенка размерами 132×72 см, контуры ровные, четкие, структура не изменена, эхогенность повышена. Диаметр селезеночной вены в проекции ворот 9 мм.
*Заключение*: Признаки гепатоспленомегалии. Диффузно-дистрофические изменения печени по типу цирротических. Портальная гипертензия. Асцит.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети отечна, гиперемирована. Кардия полностью не смыкается. Просматриваются венозные стволы диаметром 3-4 мм. Слизистая над ними не изменена. Признаков кровоточивости нет. +
В желудке небольшое количество слизи, следы желчи, стенки эластичные, слизистая оболочка гиперемирована с очагами атрофии в теле и антральном отделе. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расплавляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, в просвете мутная желчь, слизистая оболочка гиперемирована с единичными геморрагическими эрозиями, в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки не изменена. Фатеров сосочек визуально не изменен.
*Заключение*: Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит катаральный. Варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени. Смешанный гастрит, дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.
КТ брюшной полости
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ)
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. +
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.
Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений.
Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей. +
Печень расположена обычно, в размерах увеличена, бугристость контуров печени за счет сформированных узлов регенерации. Отчетливы визуализируются гиподенсные участки, радиально расходящиеся от ворот печени, соответствующие участкам сливного фиброза. Паренхима неоднородная, повышенной плотности. Сосудистый рисунок деформирован. Внутрипеченочные желчные протоки несколько расширены. Портальная вена расширена до 15 мм. +
Желчный пузырь обычной формы, с перегибом в области шейки, стенки его не утолщены, не уплотнены. Содержимое желчного пузыря гомогенное, жидкостной плотности. +
Холедох не расширен. +
Селезенка увеличена в размерах с длинником до 135 мм, внутренняя структура ее без особенностей. Селезеночная вена расширена, на уровне ворот 9 мм. +
Поджелудочная железа контрастируется гомогенно, компактно-дольчатое строение смазано, плотность паренхимы неоднородная. Контуры железы четкие, неровные. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. +
Надпочечники не изменены, контрастируются гомогенно. Параадреналовая клетчатка не изменена.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.
Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования. +
Конкрементов в мочевых путях не выявлено. +
Лимфатические узлы на визуализируемом участке брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены. +
Свободная жидкость в брюшной полости. +
Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей. +
Предстательная железа занимает центральное положение, округлой конфигурации, размерами: в передне-заднем направлении 34 мм, в поперечном направлении 44 мм, с наличием в структуре единичных кальцинатных включений. +
Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений.
*Заключение*: Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Асцит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирроз печени неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью;
осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенние вены пищевода I-II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность, холестатический синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; коагулограмма; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие панцитопении, ассоциированной с синдромом гиперспленизма, анемии вследствие кровопотери, диспротеинемии, отражающейся на величине СОЭ.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358. - коагулограмма
Изменения сывороточных факторов свертывающей системы крови
позволяет оценить наличие печеночно-клеточной недостаточности и риск кровотечений.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358. - биохимический анализ крови
Оценка направленности изменений разных видов метаболизма позволяет диагностировать основные лабораторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.), сопровождающие цирроз печени и его осложнения.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; компьютерная томография брюшной полости; ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия
ЭГДС обязательна для выявления такого признака портальной гипертензии как варикозное расширение вен пищевода и желудка, эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальных слизистых оболочек вследствие циркуляции в кровотоке биологически активных ульцерогенных веществ (гистамин, кортизол и др.), замедленно инактивируемых печенью.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358. - компьютерная томография брюшной полости
КТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики паренхимы печени, селезенки, портальной системы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358. - ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием диффузных заболеваний печени и позволяет визуализировать особенности ее паренхимы, очаговые изменения, портальную систему и др.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирроз печени неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью;
осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенние вены пищевода I-II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность, холестатический синдром
- Цирроз печени неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью;
осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенние вены пищевода I-II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность, холестатический синдромСовокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о наличии сформированного цирроза печени (признаки портальной гипертензии). Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, отсутствие алкогольного анамнеза, признаков редких вариантов цирроза печени на настоящем этапе заболевания этиологии не проясняют. Показано проведение гистологического исследования биоптата печени. Расчет степени тяжести течения (8 баллов) соответствует классу В по Чайлд-Пью и субкомпенсированному течению. О наличии печеночно-клеточной недостаточности можно судить по наличию желтухи, снижению уровня общего белка, альбуминов, холестерина, гипокоагуляции крови. Клиническими проявлениями холестатического синдрома являются кожный зуд, желтуха; лабораторными маркерами его – повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
- биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
Гистологическое исследование биоптата печени позволяет в большинстве случаев установить структурную основу поражения печени, стадию заболевания, степень фибротизации органа.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы
- щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы
Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза – маркеры холестаза.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминотрансфераз
- аминотрансфераз
Цитолиз гепатоцитов сопровождается повышением содержания внутриклеточных печеночных ферментов в кровотоке – аминотрансфераз АСТ и АЛТ
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективные β-блокаторы
- неселективные β-блокаторы
Назначение неселективных β-блокаторов (пропранолол, надолол) в 70% случаев снижает степень портальной гипертензии.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестирамина
- холестирамина
Наиболее эффективно назначение ионообменной смолы холестирамина. Его эффект в отношение холестатического кожного зуда обусловлен связыванием в просвете кишечника и выведением из организме солей желчных кислот.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона и петлевого диуретика
- спиронолактона и петлевого диуретика
Рекомендуется начинать лечение асцита с калийсберегающих спиронолактонов (например, верошпирон) в комбинации с петлевыми диуретиками (например, фуросемид).
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоцитов в клиническом анализе крови
- тромбоцитов в клиническом анализе крови
Синдром гиперспленизма предполагает периферическую панцитопению – анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Последняя является наиболее быстро реагирующим маркером этой панцитопении.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубина, альбуминов, протромбиновый индекс
- билирубина, альбуминов, протромбиновый индекс
Класс цирроза печени рассчитывается по сумме баллов, определяющихся уровнями билирубина, альбуминов, протромбинового времени (индекса), клинических характеристик асцита.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение ритма сна и бодрствования
- нарушение ритма сна и бодрствования
Первым проявлением печеночной энцефалопатии является нарушение цикла «сон-бодрствование» с дневной сонливостью и ночной активностью.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)