Терапия - кейс 1042 — задача № 1042
В терапевтическое отделение поступила больная Г. 65 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В терапевтическое отделение поступила больная Г. 65 лет.
Жалобы
- на эпизоды учащенного аритмичного сердцебиения
- на подъемы АД до 160/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Длительный анамнез гипертонической болезни с подъемами АД до 160/100-110 мм рт. ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст. Инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает.
Со слов, пациентка длительно отмечает короткие приступы аритмичного сердцебиения при физической нагрузке, сопровождающихся пульсирующей головной болью, чувством жара, потливостью, одышкой, чувством «кома в горле», купирующиеся самостоятельно.
С того же времени принимает бета-блокаторы. Год назад госпитализирована с персистирующей формой фибрилляции предсердий, ритм восстановлен при проведении электрической кардиоверсии. Через неделю возобновление пароксизмов, кардиологом была назначена терапия аллапинином в дозе 75 мг/сут в течение месяца. На фоне антиаритмической терапии сохранение приступов фибрилляции предсердий, в связи с чем препарат был отменен. На многочисленных ЭКГ во время пароксизмов регистрируется неправильный ритм, f-волны, ЭОС горизонтальная с ЧСС 75-100 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Последний пароксизм возник вчера после физической нагрузки (работа в саду), сопровождался одышкой, потливостью, головной болью, купировался самостоятельно.
В связи с сохранением жалоб на аритмичное сердцебиение пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести, что обусловлено вышеуказанными жалобами. Сознание: ясное. Рост 168 см. Масса тела 68 кг. ИМТ 24 кг/м2. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы: обычной окраски, влажности. Периферические отеки: нет. Лимфоузлы не увеличены.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов не изменено с ЧСС 105 в минуту. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульс: 95 в минуту. Артериальное давление справа: 145/75, артериальное давление слева: 150/70 мм рт. ст.
Осмотр живота: незначительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.
Результаты лабораторных исследований
Определение уровней ТТГ, Т4 (своб.)
| Показатель | Результат | Норма |
| ТТГ, мкЕ/мл | 1,89 | 0,35 – 4,94 |
| Т4 своб., пмоль/л | 12,4 | 9,0-19,0 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Креатинин | 80 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, |
| Общий белок | 75 | 60 - 85 г/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,8 | 3,3-6,1 ммоль/л |
| Общий билирубин | 18 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 28 | до 42 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 19 | до 38 Ед/л |
| Калий | 4,0 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 139 | 130-155 ммоль/л |
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, {asterisk}1012/л | 4,1 | м. 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 125 | м. 132-164 |
| СОЭ, мм/ч | 12 | м. 2-10 |
| Тромбоциты, {asterisk}109/л | 200 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 43,7 | м.40-48 |
| Лейкоциты, {asterisk}109/л | 4,9 | 4-9 |
Общий анализ мочи
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Цвет | соломенный | соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1018 | 1010-1025 г/л |
| Реакция мочи | 5,5 | 5,3-6,5 |
| Белок | отсутствует | отсутствует (до 0,033 г/л) |
| Глюкоза | отсутствует | отсутствуют (до 0,8 ммоль/л) |
| Кетоновые тела | отсутствуют | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует | отсутствует |
| Эритроциты | 0-1 в п/зр | м. единичные в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-2 в п/зр | м.0-3 в поле зрения |
| Эпителий плоск. | 1-3 в п/зр | 0-5 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | отсутствуют |
| Грибы | отсутствуют | отсутствуют |
| Кристаллы | отсутствуют | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | отсутствуют |
| Оксалаты | отсутствуют | отсутствуют |
Результаты инструментальных исследований
Электрокардиография
Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 65-100 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Данных за ишемию миокарда не получено.
Суточное мониторирование ЭКГ
По данным ХМ-ЭКГ в течение суток основной ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 56-78-140 уд/мин.
Эхокардиография
По данным ЭХОКГ отмечается умеренная дилатация обоих предсердий (линейный размер ЛП 4,1 см, объем 65 мл), утолщение стенок миокарда ЛЖ до 1,2 см. Глобальная сократимость ЛЖ не нарушена (ФВ 61%). Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фибрилляция предсердий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровней ТТГ, Т4 (своб.)
- общий анализ крови
Пациента с впервые выявленной фибрилляцией предсердий или подозрением на нее целесообразно направить на консультацию к врачу-кардиологу или специалисту по лечению ФП для дальнейшего обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения. В минимальный объем первичного обследования рекомендовано включить ЭКГ, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови, суточное (при необходимости — многосуточное) мониторирование ЭКГ, определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (T4 свободный). Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(3) - биохимический анализ крови
Пациента с впервые выявленной фибрилляцией предсердий или подозрением на нее целесообразно направить на консультацию к врачу-кардиологу или специалисту по лечению ФП для дальнейшего обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения. В минимальный объем первичного обследования рекомендовано включить ЭКГ, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови, суточное (при необходимости — многосуточное) мониторирование ЭКГ, определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (T4 свободный). Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(2) - определение уровней ТТГ, Т4 (своб.)
Пациента с впервые выявленной фибрилляцией предсердий или подозрением на нее целесообразно направить на консультацию к врачу-кардиологу или специалисту по лечению ФП для дальнейшего обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения. В минимальный объем первичного обследования рекомендовано включить ЭКГ, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови, суточное (при необходимости — многосуточное) мониторирование ЭКГ, определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (T4 свободный). Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; эхокардиографию; суточное мониторирование ЭКГ
- электрокардиографию
С целью подтверждения наличия фибрилляции предсердий всем пациентам с подозрением на фибрилляцию предсердий рекомендовано выполнение ЭКГ
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - эхокардиографию
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(3) - суточное мониторирование ЭКГ
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами фибрилляции предсердий и жалобами.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фибрилляция предсердий
- Фибрилляция предсердий
Жалобы при ФП/ТП довольно нетипичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и других патологиях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частые из них: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или ТИА.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
(2)
Всем больным ФП рекомендуется пальпаторное определение пульса в покое для выявления скрытой аритмии.
У всех пациентов с ФП рекомендуется выполнение тщательного объективного обследования, определения антропометрических данных для выявления избыточной̆ массы тела/ожирения, полное обследование сердечно- сосудистой системы и выявление сопутствующей патологии
(2)
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентки имеется фибрилляция предсердий.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксизмальная
- пароксизмальная
Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk} , или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk} , или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≥3
- ≥3
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чреспищеводной эхокардиографии
- чреспищеводной эхокардиографии
В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции IB (УУР А, УДД 2).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропафенона
- пропафенона
У пациентов без структурного заболевания сердца для профилактики рецидивов ФП рекомендуется назначение антиаритмических препаратов I и III класса: пропафенона{asterisk}{asterisk} , лаппаконитина гидробромида{asterisk}{asterisk} , Диэтиламинпропионил- этоксикарбонил- аминофенотиазина, соталола{asterisk}{asterisk}
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетерной аблации устьев легочных вен
- катетерной аблации устьев легочных вен
Катетерная абляция пароксизмальной ФП рекомендуется пациентам, которые имеют симптоматические рецидивы ФП на фоне ААТ (амиодарон{asterisk}{asterisk} , пропафенон{asterisk}{asterisk} , лаппаконитина гидробромид{asterisk}{asterisk} , Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил- аминофенотиазин, соталол{asterisk}{asterisk} ), а также предпочитают дальнейший контроль ритма.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,0-3,0
- 2,0-3,0
В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение как минимум 4 недель
- в течение как минимум 4 недель
После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты
Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)