Онкология - кейс 76 — задача № 76

Мужчина, 40 лет, направлен к врачу-онкологу врачом-дерматологом

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 40 лет, направлен к врачу-онкологу врачом-дерматологом

Жалобы

Рост в течение 7 лет пигментного образования на коже спины

Анамнез заболевания

Пациент отмечает, что около 7 лет назад жена обратила внимание на появление «странной родинки» на коже спины. К врачу в течение 7 лет пациент не обращался, но в настоящее время жена настояла на посещении врача-дерматолога. Врач-дерматолог, выполнив простой осмотр, рекомендовал консультацию онколога.

Анамнез жизни

Пациент строитель, в летнее время часто работает с открытым торсом

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6° С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Выдох немного удлинён. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98% Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 67 уд в мин, АД 120/00 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Визуальный осмотр всех кожных покровов

* На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментное образование, с неровными границами, диаметром до 4 см, черно-коричневой окраски с белыми участками, возвышающееся над поверхностью кожи, и с наличием узлового элемента в нижней части.
* На коже туловища и конечностей немногочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии.

Эпилюминисцентная дерматоскопия

При выполнении эпилюминисцентной дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие атипичной пигментной сети в периферической части, наличие участков депигментации, наличие симптома бело-голубой вуали.

УЗИ образования кожи спины кожным датчиком

При УЗИ образования кожи спины высокочастостным датчиком определяется гипоэхогенное образование кожи, нарушающее структуру базальной мембраны, толщиной около 2 мм

Результаты обследования

Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Меланома кожи спины T2aN0M0 (стадия IB по TNM\AJCC 8)

Результаты

УЗИ регионарных лимфатических узлов

При УЗИ-исследовании подмышечных лимфоузлов визуализируются симметричные (справа и слева) лимфоузлы, размером до 1 см, без гипоэхогенных включений и нарушений структуры; данных за наличие метастатически измененных лимфоузлов не получено.

Биопсия сторожевого лимфоузла

По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования сторожевого лимфоузла микрометастазов меланомы не выявлено.