Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 556 — задача № 556
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха, волнообразную лихорадку до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Болен в течение трѐх месяцев. Проводилось лечение ОРВИ противовирусными препаратами без эффекта.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
Объективный статус
При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей плотно-эластические шейные лимфоузлы в шейно-надключичной области слева сливающиеся между собой в конгломераты размером 3 на 4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 уд/мин. АД 122/70 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж. + 120,0 – 140,0 жен. |
| 135,0 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 41,7 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 10,1 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 5,37 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 308,0 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 6,8 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 5,1 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 86,3 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1,2 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0,6 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 36 | === |
Биохимический анализ крови на определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глобулина и альфа-2-глобулина
| === | Наименование | Нормы |
| результат | Мочевина | 2,5-8,3 ммоль/л |
| 6,8 | Креатинин | 44-115 мкмоль/л |
| 112 | Общий белок | 65-85 г/л |
| 68 | Альбумин | 35-52 г/л |
| 40 | АСТ | 8-33 Ед/л |
| 30 | ЛДГ | 120-240 Ед/л |
| 202 | Щелочная фосфатаза | 20-130 Ед/л |
| 104 | Гамма-глобулин | 8-17 г/л |
| 8,2 г/л | Альфа-2-глобулин | 4-7 г/л |
| 6,8 | === |
Гистологическое и иммунногистохимическое исследование биоптата лимфоузла
В биоптате узла определяется нодулярный склероз. На фоне эозинофильного воспаления обнаруживаются клетки Рид-Березовского-Штернберга и фибриновые волокна, разделяющие узлы.
Данные ИГХ: антигены CD15 и CD30, которые появляются только на поверхности опухолевых клеток. EBV (в клетках БШР)
Морфологическое исследование костного мозга (цитология и гистология)
| === | Параметр | норма |
| Пациент | Количество миелокариоцитов, X 109/л | 41,6- 195,0 |
| 98,2 | Количество мегака¬риоцитов, X 106/л | 50,0- 150,0 |
| 112,8 | Бластные клетки, % | 0,1-1,1 |
| 0,9 | Промиелоциты | 1,0-4,1 |
| 1,0 | Миелоциты | 7,0- 12,2 |
| 9,9 | Метамиелоциты | 8,0- 15,0 |
| 12,6 | Палочкоядерные | 12,8- 23,7 |
| 1,5 | Сегментоядерные | 13,1- 24,1 |
| 18,1 | Эозинофилы всех генераций, % | 0,5-5,8 |
| 3,4 | Базофилы, % | 0-0,5 |
| 0,1 | Лимфоциты, % | 4,3- 13,7 |
| 5,6 | Моноциты, % | 0,7-3,1 |
| 3,0 | Плазматические клетки, % | 0,1-1,8 |
| 1,1 | Эритробласты, % | 0,2-1,1 |
| 0,4 | Пронормобласты, % | 0,1-1,2 |
| 0,6 | Базофильные | 1,4-4,6 |
| Полихроматофильные | 8,9- 16,9 | |
| 9,8 | Оксифильные | 0,8-5,6 |
| 1,9 | Все эритроидные клетки (эритрока- риоциты), % | 14,5- 26,5 |
| 18,0 | Ретикулярные клетки | 0,1-1,6 |
| 0,8 | Индекс созревания эритрокариоцитов | 0,8-0,9 |
| 0,81 | Индекс созревания нейтрофилов | 0,5-0,9 |
| 0,6 | === |
Гистологическое исследование трепанобиоптата: костные балки широкие, в них нормоклеточный костный мозг. Эритроидный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки без особенностей
Определение адреналина, норадреналина, ренина, ангиотензина в сыворотке крови
| === | Наименование | Нормы |
| результат | адреналин | 112-658 пг/мл |
| 423 пг/мл | норадреналин | Менее 10 пг/мл |
| 8 пг/мл | === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ периферических лимфоузлов
По УЗИ брюшной полости структурных изменений со стороны печени, селезенки не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы менее 1 см в диаметре. В шейно-надключичной области слева определяются шейные лимфоузлы, сливающиеся между собой в конгломераты однородной структуры размером 3 на 4 см.
КТ шеи, грудной, брюшной полостей, малого таза с контрастным усилением
На КТ брюшной полости, малого таза и грудной клетки патологических очаговых образований, структурных изменений органов, патологического выпота не выявлено. В шейно-надключичной области слева определяются шейные лимфоузлы, сливающиеся между собой в конгломераты однородной структуры размером 3 на 4 см
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Лимфома Ходжкина IB стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови на определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глобулина и альфа-2-глобулина; морфологическое исследование костного мозга (цитология и гистология); гистологическое и иммунногистохимическое исследование биоптата лимфоузла; развернутый клинический анализ крови
- биохимический анализ крови на определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глобулина и альфа-2-глобулина
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Биохимический анализ крови позволяет заподозрить вовлечение патологический процесс печени, селезенки, почек и позволяет оценить их функциональное состояние перед началом лечения.
Альбумин необходим для расчёта международного прогностического индекса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020] - морфологическое исследование костного мозга (цитология и гистология)
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Миелограммы больных лимфомой Ходжкина не отличаются от нормы. Гистологическая оценка необходима для диагностики большинства лимфом этой группы, но редко позволяет поставить диагноз сама по себе. Какими бы ни были морфологические признаки, для подтверждения Т-клеточного или НК-клеточного фенотипов требуется иммунофенотипирование; для подтверждения клональной Т-клеточной пролиферации рекомендуются молекулярные исследования. Это особенно справедливо для тех случаев, когда опухоль состоит преимущественно из мелких клеток.
Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию билатерально. При наличии в общем анализе крови или миелограмме лимфоцитоза, независимо от числа лейкоцитов, а также при преобладании лимфоидных клеточных элементов, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией необходимо выполнение иммунофенотипирования методом проточной цитометрии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020] - гистологическое и иммунногистохимическое исследование биоптата лимфоузла
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается исключительно морфологически и считается доказанным, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Березовского – Штернберга.
Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020] - развернутый клинический анализ крови
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018 г.
Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения, увеличение скорости оседания эритроцитов встречаются практически у всех больных лимфомой Ходжкина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ периферических лимфоузлов; КТ шеи, грудной, брюшной полостей, малого таза с контрастным усилением
- УЗИ периферических лимфоузлов
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной полости дает информацию о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в паренхиматозных органах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020] - КТ шеи, грудной, брюшной полостей, малого таза с контрастным усилением
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Компьютерная томография с контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза, шеи - необходимый компонент обследования для стадирования процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Лимфома Ходжкина IB стадия
- Лимфома Ходжкина IB стадия
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Стадия I – вовлечение единичного отдельного лимфоузла или региона, или структуры.
Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента
Буква В — наличие одного или более из следующего:
необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
проливные поты.
Буква Е — Вовлечение плевры, перикарда, а также поражение легкого с гомолатеральной лимфаденопатией
Буква S — поражение селезёнки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана
- показана
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Трепанобиопсия показана всем больным с лимфопролиферативными заболеваниями
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злокачественной опухоли лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфатических узлов
- злокачественной опухоли лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфатических узлов
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Согласно классификации лимфома Ходжкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полихимиотерапия с сочетанной лучевой терапией (схема BEACOPP, ABVD)
- полихимиотерапия с сочетанной лучевой терапией (схема BEACOPP, ABVD)
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Проведение полихимиотерапии идет в соответствии со стадией и группой риска в специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной терапии. Облучению подлежат все инициально пораженные ЛУ, зарегистрированные до проведения ХТ с границей полей облучения 1–2 см в краниокаудальном направлении и латерально. Исключением являются средостение, парааортальный регион, область таза. Пораженные области облучаются так, чтобы исключить воздействие на соседние нормальные ткани.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: присоединение тяжелых инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, ветряная оспа и др.)
- присоединение тяжелых инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, ветряная оспа и др.)
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Химиотерапия лимфомы Ходжкина прерывается при тяжелых инфекционных заболеваниях (сепсис, пневмония, ветряная оспа и др.).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Проводится скрининг поздних эффектов от проведенной терапии:
* осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
* ежемесячное самообследование мол. желез
* общ ан крови + СОЭ
* Roрг клетки/КТ шеи/гр клетки для I-II + КТ живота/таза для III-IV стадий
* ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстр/тестост, гормоны щит.жел
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральные полости, перикарде
- увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральные полости, перикарде
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Основным проявлением лимфомы Ходжкина является увеличение лимфоузлов. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфоузлов, в 60-80% шейные, до 60% медиастинальные. При экстранодулярных очагах лимфомы Ходжкина происходит прорастание опухоли в плевру, легкие, трахею, пищевод и развитие соответствующих симптомов, чаще плеврита; редко бывает перикардит
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инициального стадирования заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива болезни Ходжкина
- инициального стадирования заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива болезни Ходжкина
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18F-флуородеоксиглюкозы относительно безопасна и высоко чувствительна к большинству злокачественных опухолей, что делает ПЭТ с этим маркером самым информативным методом диагностики злокачественных новообразований. Многие злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы и, следовательно, применение ПЭТ с 18F - ФДГ у них имеет высокую диагностическую эффективность. В процессе противоопухолевого лечения объем жизнеспособных злокачественных клеток значительно сокращается, и, следовательно, количественная оценка изменений накопления 18F-ФДГ в опухолях позволяет использовать этот РФП в качестве чувствительного маркера эффективности противоопухолевой терапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночное потоотделение, кожный зуд
- увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночное потоотделение, кожный зуд
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Лимфома Ходжкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов. Одним из наиболее ранних и частых его симптомов является увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, наблюдаемых примерно в 50—75% всех случаев. В связи с генерализацией лимфогранулематозного процесса в клинической картине появляются симптомы постепенно нарастающей интоксикации. К ним относятся лихорадка, общая слабость, потливость, кожный зуд, исхудание.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфомами, солидными опухолями, туберкулезом
- лимфомами, солидными опухолями, туберкулезом
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2018г
Для туберкулеза также, как и при лимфоме Ходжкина, характерно
одностороннее поражение прикорневых лимфатических узлов. Лимфому Ходжкина необходимо дифференцировать от других лимфом и солидных опухолей, так как это злокачественная опухоль лимфоидной ткани.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Limfoma_Hod/[Клинические рекомендации. Лимфома Ходжкина. Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", РОО "Общество онкогематологов",
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество", 2020]
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)