Лечебное дело - кейс 516 — задача № 516

Правильные ответы: определение липидного профиля; определение уровня креатинина крови; клинический анализ крови

• определение липидного профиля

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня креатинина крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: трансторакальная эхокардиография; электрокардиограмма; суточное мониторирование ЭКГ

• трансторакальная эхокардиография

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиограмма

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Стенокардия 2ф.к.;
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия.
АГ III ст, 3 ст., риск 4

• Стенокардия 2ф.к.;
  Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия.
  АГ III ст, 3 ст., риск 4

  Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии).
  
  ФК 2 - Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  {nbsp}
  
  |Категория |САД (мм рт. ст.) | |ДАД (мм рт. ст.)
  |АГ 3-й степени |>180 |и/или |>110
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней.
  
  К ассоциированным клиническим состояниям относятся:
  
  • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
  • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
  • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
  • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
  • Заболевание периферических артерий
  • Фибрилляция предсердий
  • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
  
  (2)
  
  Г2. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (3)

Правильный ответ: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

• пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

  У больного с жалобами на перебои в работе сердца при ХМ ЭКГ выявлены 6 пароксизмов ФП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Особенностью пароксизмальной формы ФП является ее способность самостоятельно купироваться.
  
  (2)
  
  ИБС расценивается как один из этиологических факторов ФП (выявляется у 20% пациентов с ФП [12, 13]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий).
  
  (3)

Правильный ответ: CHA2DS2-VASc

• CHA2DS2-VASc

  Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  По шкале CHA2DS2-VASc - возраст 2 балла, АГ 1 балл, в сумме 3 балла.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики

• отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики

  У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, что требует назначения антикоагулянтной терапии взамен антиагрегантной, тк назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота{asterisk}{asterisk}, клопидогрел{asterisk}{asterisk}) не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП.
  
  (2)
  
  Пациентам со стабильной ИБС, получающим консервативное лечение, сопутствующей ФП и высоким риском ТЭО рекомендована монотерапия пероральным антикоагулянтом.
  
  (3)
  
  У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий субъективно плохо переносимая, что требует назначения антиаритмической терапии, т.к. сохранение синусового ритма у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы способно улучшить их жизненный прогноз, положительно повлиять на частоту неблагоприятных исходов заболевания и в настоящее время является приоритетной стратегией лечения пациентов с непродолжительным анамнезом ФП/ТП (<12 мес со времени постановки диагноза).
  
  (4)

Правильный ответ: в корректировке не нуждается

• в корректировке не нуждается

  Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дабигатрана

• дабигатрана

  Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1 и женщинам с CHA2DS2-VASc=2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)
  
  Пациентам с ФП (за исключением пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
  
  (2)

Правильный ответ: HAS-BLED

• HAS-BLED

  Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анемию и тромбоцитопению

• анемию и тромбоцитопению

  Частично модифицируемые факторы риска:
  
  • Старческая астения
  • Чрезмерный риск падения
  • Анемия
  • Тромбоцитопения/нарушение функции тромбоцитов
  • Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин по формуле CKD-EPI)
  • Отсутствие патронажа при терапии АВК
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех (в том числе у пожилых) пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥70%. Принятые ранее значения МНО 1,6-2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
  
  (1)