Педиатрия (ординатура, ПП)

На приеме у участкового педиатра школьник 17 лет с мамой.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у участкового педиатра школьник 17 лет с мамой.

Жалобы

• диарея до 4-х раз в сутки, стул без примеси крови и слизи,
• постоянные, неинтенсивные боли в правой подвздошной области,
• субфебрилитет (37,3 -37,5ºС).

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые почувствовал резкие боли в подвздошной области и был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Диагноз был исключен. Боли купированы спазмолитиками, пациенту был выписан под амбулаторное наблюдение с диагнозом «кишечная колика». Через неделю после выписки из стационара боли появились вновь, неинтенсивные, локализованные в правой подвздошной области, затем присоединилась диарея до четырех раз в сутки, мальчик стал терять вес. На протяжении 5 месяцев лечился в частной клинике с диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Получал курсы пробиотиков, спазмолитиков, ноотропы без заметного эффекта. Обратился в поликлинику по месту жительства в связи с неэффективностью лечения через 6 месяцев от начала заболевания.

Анамнез жизни

* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Рос и развивался соответственно возрасту.
* На грудном вскармливании до 3 мес, далее искусственное, прикормы введены в 5 мес. (гречневая каша и кабачок). С 1 года питается с общего стола. Диеты и режима питания не придерживается.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа в возрасте 5 лет, аденотомия в возрасте 7 лет.
* Узкими специалистами не наблюдается.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность отягощена: дядя по линии отца умер в 54 года от кишечной непроходимости (диагноз мама ребенка назвать затрудняется), мама больна псориазом.
* Учится в 11 классе, готовится к поступлению в институт.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 54 кг, индекс массы тела 17,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Со слов ребенка стул был сегодня трижды, неоформленный коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

По результатам осмотра участковым педиатром было предложено обследование в условиях стационара, от которого пациент категорически отказался, мотивируя тем, что не может пропускать занятия в 11 классе в связи с подготовкой к ЕГЭ.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Референсные знаения	Результат
Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7	3,4
Гемоглобин, г/л	130-160	115
Цветовой показатель	0,82-1,05	1,01
Ретикулоциты, %	2,0-12,0	2
СОЭ, мм/ч	2,0-10,0	15
Тромбоциты, 109/л	180-320	185
Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8	4,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6	2
Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0	64
Эозинофилы, %	0-5	-
Базофилы, %	0-1	-
Лимфоциты, %	18,0-40,0	25
Моноциты, %	2-9	7

Исследование уровня С-реактивного белка

===	Показатель	Референсные значения
Результат	С-реактивный белок	< 5 мг/л
5 мг/л	===

Микроскопическое исследование кала на простейшие и гельминты

Показатель	Референсные значения	Результат
Анализ кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие и их цисты (Parasep)	не обнаружены	не обнаружены

Исследование уровня фекального кальпротектина в кале

Показатель	Референсные значения	Результат
фекальный кальпротектин	10-1800 мкг/г	2262 мкг/г

Анализ крови на стерильность

Анализ кала на углеводы

Показатель	Референсные значения	Результат
Уровень углеводов в кале	0-0,25%	0%

Результаты инструментальных методов обследования

Тотальная колоноскопия с илеоскопией

Слизистая оболочка на всем протяжении толстого кишечника не изменена, за Баугиневой заслонкой отмечается небольшое стенозирование терминального отдела подвздошной кишки, слизистая оболочка гиперемирована, напоминает «булыжную мостовую», контактно незначительно кровоточива.

При проведении исследования была взята ступенчатая биопсия слизистой оболочки: 2 образца из подвздошной кишки, и 5 образцов из различных отделов толстой кишки, включая прямую. При проведении морфологического исследования в биоптатах, полученных из подвздошной кишки выявлено: утолщение слизистой, трансмуральное воспаление, микрогранулемы, число бокаловидных клеток и поверхностный эпителий в норме, крипт абцессов не выявлено. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичны. В остальных образцах морфологических изменений не выявлено.

*Заключение*: Терминальный илеит с морфологическими признаками (Болезнь Крона)

Эзофагогастродуоденоскопия

В протоколе ЭГДС отмечено: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена, кардия смыкается плотно. В просвете желудка небольшое количество светлой жидкости, перистальтика активная, слизистая оболочка во всех отделах розовая, блестящая, Луковица ДПК не изменена.

*Заключение*: Патологии не выявлено.

Ступенчатая биопсия

*Заключение*: Терминальный илеит с морфологическими признаками (Болезнь Крона)

Заключение из исходной задачи