Лечебное дело (ПП) - кейс 296 — задача № 296
Больной, 52 года, обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной, 52 года, обратился в поликлинику.
Жалобы
• изжога;
• упорная тошнота и обильная кислая рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение;
• отрыжка с запахом «тухлых яиц», ощущение переполнения желудка;
• общая слабость;
• снижение веса на 5 кг за последние два месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет у больного впервые диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 40-летнем возрасте оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последние годы к врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал соду и омепразол в связи с участившимися изжогами. Последние два месяца появилась тошнота и тяжесть в эпигастральной области, стал вызывать рвоту для облегчения самочувствия. Заметил, что потерял в весе, начали беспокоить слабость, повышенная утомляемость.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Вредные привычки: курит до 20 сигарет пачки в день, алкоголь употребляет систематически, особенно после смерти жены год назад.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 36 лет.
* Наследственность: у деда, отца и старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин по типу крапивницы.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Вес 65 кг, рост 170 см. ИМТ – 20 кг/м₂. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 16 в мин.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 уд. в мин. АД 130/70 мм рт.ст. При осмотре живота в вертикальном положении брюшная стенка выбухает. При пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Справа от средней линии живота, в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (положительный симптом Василенко). Печень перкуторно находится по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул нерегулярный, запоры до 2-3 дней.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 130,0 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 41,7 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 8,60 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 5,41 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 223,0 | Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 |
| 87,2 | Ср.содерж.гемоглобина | 26,5 – 33,5 |
| 30,2 | Индекс распределения эр-тов коэф.вар. | 10,0 – 15,0 |
| 12,3 | Лимфоциты абс. | 1,2 - 3,2 |
| 1,4 | Моноциты абс. | 0,3 – 0,8 |
| 0,3 | Гранулоциты абс. | 1,2 – 6,8 |
| 2,5 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 30,1 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 6,8 | Гранулоциты | 43,0 - 76,0 |
| 63,1 | СОЭ (по Вестергену) | <20 |
| 36 | === |
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.
Быстрый уреазный тест
Быстрый уреазный тест - положительный
Определение антител класса Ig G к H. рylori
Антитела Ig G к H. pylori – 2,4 ед/мл (менее 0,9 – отрицательный, 0,9 -1,1 – сомнительный, более 1,1 – положительный)
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
В протоколе ЭГДС отмечено: желудок растянут, гипотоничен, содержит большое количество содержимого с остатками пищи, затрудняющими детальный осмотр слизистой. Пилорус сужен до 0,5-0,3 см, аппаратом непроходим.
*Заключение*: Картина рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны с сужением. Дуоденит. Быстрый уреазный тест - положительный
Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Желудок увеличен, растянут. Большая кривизна на уровне гребней подвздошной кости. Натощак содержит большое количество жидкости, остатки пищи. Перистальтика ослаблена. Привратник резко сужен, рубцово изменен. Через 6-12 часов в желудке выявлены остатки контрастного вещества. Эвакуация контрастного вещества происходит через 24 часа.
*Заключение*: Пилородуоденальный стеноз желудка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. рylori, в стадии ремиссии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; быстрый уреазный тест; клинический анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1) - быстрый уреазный тест
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; эзофагогастродуоденоскопия
- контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается … рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
(2) - эзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с _H. рylori_, в стадии ремиссии
- Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с _H. рylori_, в стадии ремиссии
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пилорического отдела желудка
- пилорического отдела желудка
Диагноз установлен на основании нарастающих жалоб на нарушение пассажа пищи у пациента с многолетним течением язвенной болезни 12-перстной кишки и подтвержден инструментальными методами исследования.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко). При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы + висмут трикалия дицитрата + тетрациклин + метронидазол
- ингибитор протонной помпы + висмут трикалия дицитрата + тетрациклин + метронидазол
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическом отделении
- хирургическом отделении
Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.
Рубцовые стенозы верхних отделов пищеварительного тракта доброкачественного генеза являются показанием для дренирующих операций после коррекции водно-электролитных нарушений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Курлинга
- Курлинга
К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга)…
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВП
- НПВП
Н. pylori- негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кушинга
- Кушинга
К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, …после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга)…
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ДНК _H. рylori_ методом ПЦР
- определение ДНК _H. рylori_ методом ПЦР
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н. pylori_ в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)