Лечебное дело - кейс 459 — задача № 459

Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения

Жалобы

На повышение температуры до 39,2º С, кашель, слабость, недомогание

Анамнез заболевания

* заболевание началось остро, после переохлаждения

* выставлен диагноз острой респираторной инфекции тяжелого течения

* рекомендована симптоматическая терапия, однако состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка гектического характера, появился сухой мучительный кашель

* через 3 дня больная повторно была осмотрена терапевтом

* направлена на 5 день болезни в инфекционную больницу

* была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки на 6-й день болезни, где отмечалась смазанность и размытость легочного рисунка

* проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия и симптоматическими средствами – без эффекта, сохранялись лихорадка, сухой кашель, нарастала одышка

* на 10 день заболевания внезапно появилась боль в грудной клетке справа, выраженная одышка

Анамнез жизни

* росла и развивалась по возрасту

* была вакцинирована БЦЖ при рождении в родильном доме, ревакцинирована в 7 и 14 лет

* до 15 – летнего возраста проба Манту была отрицательной, в 16 лет впервые положительная проба Манту, папула 12 мм

* была обследована в противотуберкулезном диспансере, назначена химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев. Через 2 недели приема изониазида отметила появление головных болей, самостоятельно отказалась от приема препарата. Противотуберкулезный диспансер не посещала

* окончила институт, летом вышла замуж и уехала отдыхать на море.

* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания

* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

* проживает в отдельной квартире с мужем, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные

Объективный статус

Состояние тяжелое. Температура 39,6º С. Кожные покровы чистые, бледные.

Вес 52 кг при росте 168 см. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком.

Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 38 в минуту.

При перкуссии грудной клетки –тимпанит.

При аускультации – дыхание ослабленное, мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы.

Тоны сердца приглушены,ЧСС – 128 уд.вмин., АД – 100/60 мм рт.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

На высоте лихорадки исследована кровь на стерильность - возбудитель не обнаружен.

При обследовании мокроты и промывных вод бронхов не обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной.

Аллерген туберкулезный рекомбинантный - результат отрицательный.