Лечебное дело (ПП) - кейс 490 — задача № 490

Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; ЭКГ

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

  Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23].
  ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• ЭКГ

  С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23].
  ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АВ-блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия 2-х морфологий

• АВ-блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия 2-х морфологий

  PQ=248мс (норма до 200мс)
  
  Кoмплекс rSR в отведении V1, ширина QRS=152мс
  
  Преждевременные деформированные желудочковые комплексы с полной компенсаторной паузой 2-х морфологий
  
  1.26. Классификация нарушений АВ-проводимости
  
  • АВ-блокада I степени - замедление АВ-проводимости (P-Q >0,21 с), все импульсы проводятся в желудочки.
  
  Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с. - ISBN 978-5-9704-6409-0.
  
  (1)
  
  1.20. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
  
  • QRSII >0,12 c - есть полная блокада.
  • JV1 ,V2 >0,03 c.
  • QRS V1 ,V2 > 0,12 c, тип RsR1 (М) - расщеплен значительно -TV1 , -TV2 .
  
  (2)
  
  1.29. Экстрасистолы желудочковые
  
  Чаще возникают из разветвления п. Гиса или волокон Пуркинье. Резко меняется порядок возбуждения желудочков, сначала возбуждается желудочек с экстрасистолическим фокусом, затем волна возбуждения охватывает противоположный желудочек. Экстрасистолические комплексы QRS уширены (≥0,12 с), деформированы. При экстрасистолическом импульсе в левом желудочке ЭКГ-картина напоминает блокаду правой н.п. Гиса и наоборот. Зубцы Р' перед экстрасистолическими комплексами QRS отсутствуют, характерна полная компенсаторная пауза.
  
  (3)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ); определение мозгового натрий-уретического пептида

• ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85].
  
  ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• определение мозгового натрий-уретического пептида

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63].
  ЕОК IB (УУР А, УДД 2)
  Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической сердечной недостаточностью

• хронической сердечной недостаточностью

  У больного имеются факторы риска (перенесённые инфаркты миокарда в анамнезе, хронологически связанные с появлением клинической симптоматики ХСН и длительный анамнез ГБ) и критерии диагностики ХСН (ФВ=38%, BNP=70 пг/мл), а также изменения, выявленные на ЭКГ, как косвенный признак ХСН
  Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
  
  1. Характерные жалобы
  
  2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях
  реакция на диуретическую терапию)
  
  3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ
  
  4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оценки модифицированного индекса Тиффно

• оценки модифицированного индекса Тиффно

  Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1].
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторы

• бета-адреноблокаторы

  иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk}(ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: потенциально злокачественными

• потенциально злокачественными

  Полиморфная желудочковая экстрасистолия при наличии органического поражения сердца (ХСН) является потенциально злокачественным нарушением ритма сердца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
  
  Таблица 1. Классификация желудочковых аритмий J.T. Bigger (1984)
  
  (1)

Правильный ответ: бисопролола

• бисопролола

  Для лечения пациентов со структурным поражением миокарда/ дисфункцией ЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в её первичной или вторичной профилактике, рекомендовано назначение препаратов группы бета- адреноблокаторов [105, 106, 107, 108, 109].
  ЕОК IА (УУР А, УДД 1).
  
  Комментарий. Бета-адреноблокаторы (предпочтительно селективные бета-адреноблокаторы) должны назначаться с учётом противопоказаний к их применению и возможных побочных эффектов [110, 111, 112, 113, 114, 115, 116].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
  
  (1)
  
  В качестве средств антиаритмического лечения ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца / дисфункцией ЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, соталола{asterisk}{asterisk} , амиодарона{asterisk}{asterisk}, либо комбинации бета- адреноблокаторов и амиодарона{asterisk}{asterisk} [115, 125, 126, 127, 130, 134, 135].
  ЕОК IА (УУР А, УДД 2).
  
  Комментарий. Бета-адреноблокаторы необходимо рассматривать в качестве основы ААТ желудочковых аритмий. Соталол{asterisk}{asterisk} более эффективен, чем бета-адреноблокаторы, подавляет желудочковую эктопическую активность, однако его применение не рекомендовано пациентам, имеющим значения ФВ ЛЖ менее 20% по ЭХОКГ, гипертрофию миокарда ЛЖ более 14 мм по данным ЭХОКГ, а также признаки сердечной недостаточности (СН). Амиодарон в качестве монотерапии и в комбинации с бета-адреноблокаторами представляет собой наиболее эффективный антиаритмический препарат для лечения желудочковых аритмий у пациентов со структурной патологией сердца. В то же время, его применение сопряжено с наиболее высоким риском развития тяжёлых побочных эффектов. Вследствие этого, амиодарон{asterisk}{asterisk} целесообразно назначать при неэффективности или невозможности применения других антиаритмических средств. Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3, таблица А3.1 [125, 126, 127, 128].
  
  (2)

Правильный ответ: поваренной соли

• поваренной соли

  Водно-солевой режим. Проведенные исследования не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления воды и соли [687 - 691].
  В то же время дизайн и мощность исследований не позволяют сформулировать четкие рекомендации с указанием класса и уровнем доказанности. Тем не менее, пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярные дозированные физические нагрузки

• регулярные дозированные физические нагрузки

  Рекомендуется всех пациентов с клинически стабильной ХСН при отсутствии противопоказаний включать в программу аэробных физических тренировок умеренной интенсивности для улучшения функционального статуса, уменьшения симптоматики, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни и снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН [567, 569, 571, 592 - 594, 599 - 604].
  ЕОК IA (УУР А, УДД 1).
  
  Комментарии. Противопоказания к физическим тренировкам: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, приступы стенокардии и выраженная ишемия при очень низкой физической нагрузке (<2 метаболических единиц, <50 Ватт), неконтролируемый СД, недавние тромбоэмболия и/или тромбофлебит, впервые возникшие ФП/трепетание предсердий (ТП). Риск осложнений при физических тренировках возрастает при увеличении веса тела на >1,8 кг в предыдущие 1–3 дня, инотропной поддержке добутамином**, снижении систолического АД (САД) после тренировки, сложных желудочковых нарушениях ритма в покое или возникших во время физической нагрузки, IV ФК СН, ЧСС ≥100 уд/мин в покое, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих толерантность к физической нагрузке [198].
  
  Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении /или в домашних условиях после обучения и освоения программы. Программа физических тренировок, выполняемая в домашних условиях, эффективна и безопасна у пациентов со стабильной ХСН [560, 572 - 575, 577, 605 - 607].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 41-49

• 41-49

  По фракции выброса ЛЖ (табл. 2):
  
  • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
  
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
  
  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)