Фтизиатрия - кейс 11 — задача № 11

Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста

• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста

  Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа; проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

• фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  При отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты у пациентов с туберкулезом органов дыхания рекомендуется проведение эндоскопических методов исследования.
  
  (2)

• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: оториноларинголога

• оториноларинголога

  При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез: осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза
  
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н
  «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом»
  
  ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 Г. N 932Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
  
  (1)
  
  Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа
  
  Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
  
  (1)
  
  Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
  
  (2)

Правильный ответ: гистологическое исследование ткани легкого

• гистологическое исследование ткани легкого

  Гистологически наибольшее значение имеет исследование кусочков ткани легких. Гистологическое исследование легких – это забор образцов тканевого материала из легких, который подвергается макроскопическим или микроскопическим осмотрам. Забор материала для исследования следует осуществлять из разных отделов легких
  
  Пиголкин, Ю. И. Атлас по судебно-медицинской гистологии : учебное пособие / Ю. И. Пиголкин, М. А. Кислов, О. В. Должанский [и др. ] ; под ред. Ю. И. Пиголкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)
  
  Предотвращение гематогенной диссеминации и образования дополнительных очагов инфекции в других органах и системах, получение материала для бактериологического и гистологического исследования с целью ускорения верификации диагноза и выбора рациональной противотуберкулезной терапии
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации. МБТ({plus}) ЛУ к R , осложненный кровохарканьем. Туберкулёз гортани

• Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации. МБТ({plus}) ЛУ к R , осложненный кровохарканьем. Туберкулёз гортани

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * Жалоб – повышение температуры, недомогания, слабости, ухудшения аппетита, слабость, ночной потливости, осиплости голоса, появления в мокроте прожилок крови;
  * Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР - в мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ.
  * Определена устойчивость к рифампицину ;
  * Выделена культура МБТ более 100 колоний;
  * Данных иммунодиагностики туберкулеза - кожная проба с АТР (Диаскинтест ) - папула 8 мм (положительная);
  * При ларингоскопии у ЛОР-врача- туберкулез гортани;
  * Данных рентгенологической диагностики органов грудной клетки - двусторонние множественные полиморфные очаги диссеминации, ассиметрично расположенные в легких на фоне мелкопетлистого легочного рисунка, с нечеткими контурами, местами сливаются в инфильтраты.
  
  Диссеминированный туберкулёз лёгких - различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулёза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ

• общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ

  Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций:
  
  * общий (клинический) анализ крови развернутый,
  * общий (клинический) анализ мочи,
  * анализ крови биохимический общетерапевтический,
  * исследование уровня мочевой кислоты в крови,
  * исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометил пиридиния перхлората,
  * исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 20

• 20

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 400 мг ежедневно (2 недели), далее 200 мг 3 раза в неделю

• 400 мг ежедневно (2 недели), далее 200 мг 3 раза в неделю

  Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Внутрь, взрослым (≥18 лет), 400 мг 1 р/сут в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) 200 мг 3 раза в неделю. Общая продолжительность курса лечения бедаквилином - 24 недели.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: ЭКГ(интервал QT) + Билирубин, АЛТ, АСТ, калий

• ЭКГ(интервал QT) + Билирубин, АЛТ, АСТ, калий

  Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводится мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц; исследование уровня калия крови при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких. Исследование проводится 1 раз в два месяца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)