Терапия - кейс 548 — задача № 548

Правильные ответы: общий анализ крови; ревматоидный фактор; С-реактивный белок

• общий анализ крови

  Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  
  * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
  
  * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
  
  * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  
  * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  
  * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20];
  
  * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21].
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

• ревматоидный фактор

  Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
  
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19];
  
  * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
  
  * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

• С-реактивный белок

  Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  
  * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;
  
  * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;
  
  * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  
  * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;
  
  * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20];
  
  * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21];
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ревматоидный артрит

• Ревматоидный артрит

  Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR|EULAR)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)
  
  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
  
  * Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
  
  * Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
  
  * Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  (2)
  
  У пациента в патологический процесс вовлечено более 10 суставов 5 баллов), значение РФ более чем в 3 раза превышает верхнее референсное значение (3 балла), выявлено повышение СОЭ и СРБ (1 балл), длительность заболевания составляет более 6 недель (1 балл).

Правильный ответ: серопозитивный

• серопозитивный

  Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: развёрнутую

• развёрнутую

  Клиническая стадия:
  
  * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
  
  * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
  
  * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
  
  * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: DAS-28

• DAS-28

  Активность болезни:
  
  * 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
  
  * 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
  
  * 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
  
  * 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
  
  Оценка активности воспаления при РА (см. (см. Приложение Г2)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)
  
  Приложение Г2.1 Индекс DAS-28
  
  (2)

Правильный ответ: гепатита С

• гепатита С

  Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с РА, наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера ВП, важно выявлять потенциальные факторы риска НЛР или осложнений фармакотерапии [23, 24]. К ним относятся маркеры (или факторы риска) хронических инфекций (туберкулез, инфекции вирусом гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ и др.); сердечно-сосудистых заболеваний; нарушение функции почек, прием алкоголя, статус вакцинации, планирование беременности; вираж туберкулиновой пробы Манту.
  
  * Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
  
  общий (клинический) анализ крови;
  
  общий (клинический) анализ мочи;
  
  анализ крови биохимический общетерапевтический;
  
  определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
  
  определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
  
  определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
  
  Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
  
  Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5).
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ремиссии

• ремиссии

  При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания [44-46] (приложение Г2).
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексату

• метотрексату

  сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  * Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца.
  
  * Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии "Лечения до достижения цели" ("Treat to target"): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии [12, 45-55] (приложение Г4, Г5).
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Фелти

• Фелти

  Клиническая классификация ревматоидного артрита
  
  * Основной диагноз:
  
  ** Ревматоидный артрит серопозитивный
  
  ** Ревматоидный артрит серонегативный
  
  ** Особые клинические формы ревматоидного артрита:
  
  ** Синдром Фелти
  
  ** Болезнь Стилла взрослых
  
  ** Ревматоидный артрит вероятный
  
  Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Шегрена

• Шегрена

  Внесуставные (системные) проявления:
  
  * ревматоидные узелки
  
  * кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)
  
  * васкулиты других органов
  
  * нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
  
  * плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
  
  * миокардит
  
  * синдром Шегрена
  
  * поражение глаз (склерит, эписклерит)
  
  * интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
  
  * генерализованная миопатия
  
  * поражение системы крови (анемия, нейтропения)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: остеонекроз

• остеонекроз

  Осложнения:
  
  * вторичный амилоидоз
  
  * вторичный остеоартроз
  
  * системный остеопороз
  
  * атеросклеротическое поражение сосудов
  
  * остеонекроз
  
  * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
  
  * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
  
  (1)