Терапия - кейс 912 — задача № 912
Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.
Жалобы
* На стойкое повышение температуры тела до 37,6°C, 39-39,5°C в вечерние часы, сопровождающееся потрясающим ознобом, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, выраженной общей слабостью, при снижении температуры – профузная потливость;
* На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;
* На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;
* Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.
Анамнез заболевания
Повышение температуры тела, высыпания беспокоят около 4 недель. Заболевание переносил на ногах, пробовал лечиться самостоятельно, принимал антибиотики (левомицетин), обезболивающие/жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). На фоне приема препаратов отмечал незначительное улучшение состояния. Последние две недели в связи с присоединением и прогрессированием симптоматики одышки, выраженным снижением переносимости физических нагрузок, вызвал участкового врача поликлиники.
При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает слесарем.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте 6 лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Пониженного питания, рост 1,85 м, вес 59 кг, индекс массы тела 17.24 кг/м2, t тела 38.3°C.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.
По данным пальпации и перкуссии: верхушечный толчок разлитой, смещен влево и усилен, левая границы относительной сердечной тупости выступает на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации определяется ослабление I и II тона сердца, во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Преимущественно в области верхушки сердца выслушивается умеренный мягкий систолический шум. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, ЧСС 110 уд/мин, АД – 160/60 мм.рт.ст.
При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
При пальпации и перкуссии определяется увеличение печени: при пальпации – болезненная, выступает из под края реберной дуги на 1,5 см, размеры по Курлову: 13,11 и 10 см.
Селезенка при перкуссии: длина – 14 см, поперечный размер – 9 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование крови
При микробиологическом исследовании выделен Streptococcus viridans
Уровень прокальцитонина крови
5 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
На свободных краях створок аортального клапана определяются подвижные образования неправильной формы с рваными краями, средней эхогенности, размером 0,9х1,5 см и 0,5х1,0 см, пролабирующие в выводной отдел левого желудочка в диастолу. Вегетации. Недостаточность АК до III степени, МК до II-III степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый бактериальный эндокардит нативного аортального клапана. Возбудитель Streptococcus viridans. Иммуновоспалительная фаза. Недостаточность аортального клапана III степени. Функциональная недостаточность митрального клапана II-III степени. Хроническая сердечная недостаточность II стадии IIA степени по NYHA. Гепатолиенальный синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование крови
- микробиологическое исследование крови
Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное эхокардиографическое исследование
- трансторакальное эхокардиографическое исследование
Всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый бактериальный эндокардит нативного аортального клапана. Возбудитель Streptococcus viridans. Иммуновоспалительная фаза. Недостаточность аортального клапана III степени. Функциональная недостаточность митрального клапана II-III степени. Хроническая сердечная недостаточность II стадии IIA степени по NYHA. Гепатолиенальный синдром
- Острый бактериальный эндокардит нативного аортального клапана. Возбудитель Streptococcus viridans. Иммуновоспалительная фаза. Недостаточность аортального клапана III степени. Функциональная недостаточность митрального клапана II-III степени. Хроническая сердечная недостаточность II стадии IIA степени по NYHA. Гепатолиенальный синдром
Диагноз выставлен на основании наличия у пациента 2 больших критериев Duke:
* Выявление в посеве крови микроорганизмов, входящих в число этиологических по инфекционному эндокардиту
* Эхокардиограмма, свидетельствующая о наличии инфекционного эндокардита (вегетации на створках аортального клапана)
Также у пациента имеются 2 малых критерия:
* Температура выше 38оС
* Сосудистые феномены: петехиальные высыпания
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трехкратное взятие образцов крови из периферической вены (10 мл) с интервалом в 30 минут
- трехкратное взятие образцов крови из периферической вены (10 мл) с интервалом в 30 минут
Для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 минут. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), используя все аспекты стерильной техники забора. Объем пробы зависит от используемых флаконов для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, но для взрослых составляет не менее 10 мл.
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неотложной госпитализации пациента в кардиологический/терапевтический стационар, консультации пациента у сердечно-сосудистого хирурга, для решения вопроса о хирургическом лечении
- неотложной госпитализации пациента в кардиологический/терапевтический стационар, консультации пациента у сердечно-сосудистого хирурга, для решения вопроса о хирургическом лечении
Пациентам с инфекционным эндокардитом, осложненным развитием/прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (одышка, отек легких, кардиогенный шок) из-за деструкции клапана сердца рекомендовано хирургическое вмешательство
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48
- 48
Всем пациентам с инфекционным эндокардитом эмпирическую терапию можно оценить в течение 48 часов
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офлоксацин + гентамицин
- офлоксацин + гентамицин
Пациентам со стрептококковым инфекционным эндокардитом неосложненного течения, вызванным группой зеленящего стрептококка или S. bovis чувствительными к пенициллину (МПК ≤0.125 мг/л), рекомендуется рассмотреть возможность проведения антибактериальной терапии коротким двухнедельным курсом, комбинацией пенициллина широкого спектра действия или цефтриаксона с гентамицином или нетилмицином
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результат пробы на чувствительность к антибиотикам
- результат пробы на чувствительность к антибиотикам
Всем пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: от 2 до 6 недель
- от 2 до 6 недель
Пациентам с инфекционным эндокардитом нативного клапана рекомендована продолжительность антибиотикотерапии 2-6 недель.
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализацию температуры, отсутствие роста бактерий при повторном посеве крови, положительную динамику данных ЭХО-КГ
- нормализацию температуры, отсутствие роста бактерий при повторном посеве крови, положительную динамику данных ЭХО-КГ
Точкой отсчета для определения длительности антибиотиеотерапии должен считаться первый день эффективной антибиотикотерапии: отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ, нормализация температуры и положительная динамика по данным эхокардиографии
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
У пациентов с высоким риском инфекционного эндокардита рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития инфекционного эндокардита перед выполнением стоматологических процедур
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: манипуляциях, связанных с перфорацией полости рта
- манипуляциях, связанных с перфорацией полости рта
Пациентам высокого риска развития инфекционного эндокардита антибиотикопрофилактику рекомендовано рассматривать для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости
«Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Клинические рекомендации Минздрава России, 2021 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)