Педиатрия (специалитет) - кейс 649 — задача № 649

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение стационара обратились папа и мама с сыном 2 лет 8 месяцев.

Жалобы

Диарея с примесью крови, капризность, быстрая утомляемость, слабость, плохая прибавка массы тела.

Анамнез заболевания

* В течение 4 месяцев у ребенка периодически отмечается диарея, которой предшествует беспокойство, плач. Месяц назад у ребенка однократно в каловых массах отмечалось небольшое количество примеси крови.

* Родители отмечают, что в последнее время ребенок стал быстро уставать, часто лежит, капризничает.

* Прибавка массы тела за период болезни – 200 г.

Анамнез жизни

* Ребенок от III беременности (I беременность – здоровый ребенок 11 лет, II беременность – медикаментозный аборт), протекавшей без особенностей, II срочных естественных родов.

* Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Выписан на 4 сутки, вакцинирован в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, неонатальный скрининг проведен.

* Мальчик рос и развивался соответственно возрасту.

* Вскармливание: до 12 месяцев грудное, прикорм с 5,5 месяцев (первый прикорм – брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, кроме жареных, острых, жирных блюд.

* Ребенок посещает детский сад, 1-2 раза в неделю – развивающие занятия для детей раннего возраста.

* Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии болезнь Крона. Отец курит.

Объективный статус

* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, лихорадки нет;

* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно;

* Слизистые оболочки чистые, влажные, гиперемии небных дужек и задней стенки глотки не отмечается, язык обложен серо-белым налетом. Лимфатические узлы не пальпируются;

* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет;

* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет;

* Живот мягкий, правильной формы, доступен поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в левой половине, больше в подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены;

* Со слов родителей, стул был сегодня 3 раза, однократно оформленный, далее разжиженный. Сегодня родители повторно отмечали наличие крови на каловых массах в виде мазка;

* Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, светлая, отеков нет.

Результаты основного метода обследования

Илеоколоноскопия с биопсией

Подвздошная, поперечно ободочная и нисходящая кишка - слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, с четким ворсинчатым слоем, сосудистый рисунок прослеживается отчетливо.
Ближе к дистальным отделам сигмовидной кишки, вплоть до анального отверстия прямой кишки, отмечается отечность, очаговая гиперемия и шероховатость слизистой оболочки, ограниченное слизистой оболочкой, с четкой границей воспаления. Присутствует контактная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки. Во время исследования проведена ступенчатая биопсия (получено 5 биоптатов из всех отделов кишечника). При исследовании биоптата №5 (прямая кишка): отмечается деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: проктит с микроабсцедированием, повышенная контактная ранимость слизистой оболочки

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка не изменена, перистальтика выражена умеренно, кардиальный сфинктер выражен умеренно, сомкнут, тонус его удовлетворителен. При надавливании датчиком на область эпигастрия не выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. Пилорический сфинктер выражен умеренно, сомкнут.

*Заключение*: Патологии не выявлено

Результаты обследования

Бактериологическое исследование кала

Язвенный колит, проктит, первичная атака, минимальная степень активности