Терапия - кейс 249 — задача № 249

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 47 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.

Жалобы

нет

Анамнез заболевания

Артериальное давление в последние 10 лет не измеряла, каких-либо нарушений самочувствия не испытывала.

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Cостояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД при первом измерении 175/100 мм рт. ст., при повторном – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см(N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см(N>1,5), кровоток 1,4 м/с(N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см(N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 %(N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см(N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Нагрузочная проба под контролем ЭКГ

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. +
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 132 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. +
Нагрузка 100 Вт 1 минута: ЧСС 160 в 1 мин, АД 180/90 мм рт. ст. +
Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

*Учащающая ЭКС.* Амплитудой 20–24 вольт частотой от 100 до 150 по 1 минуте ВВФСУ 1440 мс, КВВФСУ 440 мс, точка Венкебаха 150 имп/мин, депрессии сегмента ST нет. +
*Программированная ЭКС.* На базовом ритме 100 имп/мин с задержкой ST1–ST2 от 540 до 380. Прирост ST2R плавный. Желудочковые ответы узкие. ЭРП АВС 440 мс. ЭРП ДПП 380 мс. Нарушений ритма не выявлено.

*Заключение.* Признаков антеградных и ретроградных ДПП не выявлено. Признаков ТИМ и нарушения функции СА и АВ узлов нет.

Результаты обследования

Тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Результаты обследования

Общий холестерин и его фракции

Общий холестерин 4,5 ммоль/л (N<5,0) +
ЛПВП 1,2 ммоль/л (N>1,0) +
ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0) +
Триглицериды 1,7 ммоль/л (N<1,7)

Дополнительная информация

Спустя неделю после консультации врачом-терапевтом пациентка была вынуждена вызвать СМП из-за резкого ухудшения состояния.

ЖАЛОБЫ: на учащенное сердцебиение, нехватку воздуха - "задыхается", предобморочное состояние.

Известно, что ухудшение состояния в течение 1-го часа, когда на фоне высокого АД - 180/100 мм рт.ст. возникло нерегулярное сердцебиение. При попытки самостоятельно измерить АД, пульс, прибор для измерения давления каждый раз выдавал разные нереальные значения. Гипотензивные препараты, рекомендованные терапевтом, не принимала.

ОБЪЕКТИВНО:
Cостояние тяжелое. Положение ортопное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание клокочущее, дистанционные хрипы. Аускультативно: жесткое дыхание влажные хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких. ЧДД 30 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 176 в 1 мин, пульс 85 в 1 мин, АД 80 /50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

SpO2 - 86%

На ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧЖС 146-177 в мин, острых очаговых изменений нет.