Терапия - кейс 641 — задача № 641

Пациентка Н., 35 лет, обратилась к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Н., 35 лет, обратилась к врачу-терапевту.

Жалобы

на

* общую слабость, повышенную утомляемость,

* эпизоды головных болей в затылочной области давящего характера, сопровождающиеся повышением цифр АД максимально до 150-160/80-90 мм рт. ст.,

* отёчность лица по утрам (преимущественно под глазами),

* слабоинтенсивные ноющие боли в поясничной области в течение последних 3-4 недель,

* уменьшение выделения мочи и окрашивание её в тёмно-красный цвет.

Анамнез заболевания

2 месяца назад пациентка совершила зимнюю туристическую экспедицию в горы. По возвращению домой отметила у себя появление таких симптомов, как общая слабость, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, осиплость голоса, першение в горле, болезненность при глотании и увеличение шейных лимфатических узлов. К врачу не обращалась, своё состояние расценила как ангину, самостоятельно принимала антибактериальные препараты. Через неделю отметила улучшение в виде нормализации температуры тела, исчезновения катаральных явлений, лечение прекратила. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 3-4 недель, когда появились головные боли, сопровождающиеся дестабилизацией АД, боли в поясничной области, изменился цвет мочи.

Анамнез жизни

* Домохозяйка.

* Бытовые условия у пациентки удовлетворительные, приём пищи регулярный.

* Вредные привычки отрицает.

* Аллергические реакции к медикаментам отрицает.

* Профессиональных вредностей не было.

* В детстве и подростковом возрасте часто болела ангиной.

* Со слов пациентки у её мамы и бабушки также имело место появление мочи тёмно-красного цвета.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной температуры и влажности. Отмечается пастозность лица, стоп и нижней трети голеней с обеих сторон. В лёгких дыхание везикулярное, проводится на всеми лёгочными полями, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов не изменено, патологические сердечные шумы не выслушиваются. ЧСС 65 уд/мин. АД 155/90 мм рт. ст. на обеих верхних конечностях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Диурез – 600 мл в сутки. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови и слизи. Учитывая выраженную клиническую картину, предположительно, семейный характер гематурии, пациентке была рекомендована госпитализация в стационар для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ мочи по Нечипоренко

Количество лейкоцитов – 8000 в 1 мл, количество эритроцитов – 3000 в 1 мл, цилиндрические элементы – 40 гиалиновых цилиндров.

Общий анализ мочи

Относительная плотность – 1025, протеинурия - 1,6 г/л, лейкоциты 13 в п/зр., эритроциты – сплошь покрывают всё поле зрения.

Общий анализ крови

Гемоглобин 125 г/л, эритроциты 3,5х109/л лейкоциты 10,5х109/л, тромбоциты 145х109/л, СОЭ 60 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Общий белок – 68 г/л, альбумин - 40 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, мочевина - 5,6 мкмоль/л, креатинин - 115 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л.

Определение титров антистрептолизина-О (АСЛО)

АСЛО 458 МЕ/мл (референсные значения 0 – 200 МЕ/мл)

Анализ мочи на микобактерии туберкулёза

Не выявлены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки: Незначительные атеросклеротические изменения аорты и створок аортального клапана.Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаков очагово – инфильтративного поражения лёгких не выявлено.

ЭКГ

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 уд/мин, нормальное положение ЭОС. Отмечается снижение амплитуды всех комплексов QRS и инверсия зубца T.

УЗИ почек

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное, дифференцировка слоёв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена, чашечно – лоханочная система без особенностей.

Заключение из исходной задачи