Педиатрия (специалитет)

На приём к участковому врачу-педиатру пришёл мальчик 10 лет в сопровождении матери.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому врачу-педиатру пришёл мальчик 10 лет в сопровождении матери.

Жалобы

На кислую отрыжку, изжогу, осиплость голоса по утрам и чувство горечи во рту.

Анамнез заболевания

Первые симптомы заболевания появились 3 месяца назад; последние 3- 4 недели изжога после каждого приёма пищи, усиливающаяся при наклонах вниз. Утром на подушке отмечает следы мокрых пятен.

Анамнез жизни

Мальчик от первой физиологически протекавшей беременности, первых родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 52 см. Период новорождённости – без особенностей. Привит в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок. Учится в школе с изучением иностранных языков, посещает секцию спортивной гимнастики. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы и операции отрицают. У бабушки по материнской линии - хронический гастрит, у матери - хронический холецистит, у отца-язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.

Объективный статус

При осмотре: рост 135 см, масса тела 32 кг. Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки бледно- розовые. Множественный кариес. Задняя стенка глотки с фолликулярной гиперплазией. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-75 в 1 минуту. АД-110/70 мм. рт. ст. Язык обложен налётом белого цвета. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Min	Max	Результат
Гемоглобин, г/л	120	160	101
Гематокрит, %	31	44	35
Эритроциты, млн/мкл	4.1	4.3	4.7
Тромбоциты, тыс/мкл	156	408	250
Лейкоциты, тыс/мкл	4.5	13	11
Нейтрофилы,%	-	-	60
Палочкоядерные, %	1	5	5
Сегментоядерные, %	45	60	55
Лимфоциты, %	25	40	21
Моноциты,%	0	13	3
Базофилы, %	0	1	0
Эозинофилы, %	0.5	5	1
СОЭ, мм/час	2	10	5

Общий анализ мочи

===	Показатель	Ед/изм	Должн. зн.
Результат	Плотность мочи (SG)	<>	1,002-1,025
1,016	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6	Лейкоциты мочи (LEU)	клеток/мкл
отр(-)	Нитриты мочи (NIT)	<>
отр(-)	Белок мочи (PRO)	г/л	0 - 0,25
отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л
в норме	Кетоновые тела мочи (КЕТ)	ммоль/л	\|отр(-)
Уробилиноген мочи	мкмоль/л		в норме
Билирубин мочи (ВIL)	мкмоль/л	\|отр(-)	Эритроциты мочи
клеток/мкл		отр(-)	Цвет мочи
<>		светло-желтый	Прозрачность мочи
<>		прозрачная	Эритроциты
/мкл	0 - 17	15,2	Эритроциты в п.з.
в п.з.	0,1 - 3	2,7	Лейкоциты
/мкл	0 - 17,5	5,3	Лейкоциты в п.з.
в п.з.	0 - 4	1	Плоский эпителий
/мкл	0 - 39,6	1,3	Плоскии эпителии в п.з
в п.з.	0 - 7	0,2	Цилиндры
/мкл	0 - 5	0,14	Бактерии
/мкл	0 - 60	1,8	Кристаллы
/мкл	0 - 40	0,2	Дрожжи
/мкл	\|0	Круглый эпителий	/мкл
0 -	1	Патологические цилиндры	/мкл
0 -	0,14	Слизь	/мкл
0 -	0,29	Проводимость	мS/см
\|10,5	Сперматозоиды	/мкл	\|0
===

Результаты инструментальных методов обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая ярко гиперемирована в средней и нижней трети пищевода, кардия не смыкается. В желудке натощак умеренное количество прозрачного секрета. Складки эластичны, перистальтика отслеживается. Слизистая бледно-розового цвета. Угол желудка без особенностей. Выходной отдел формировался правильно. Привратник смыкается, проходим. Луковица 12пк не деформирована, слизистая розовая. Залуковичный отдел без особенностей. БДС в типичном месте до 0,3 см..

Рентген пищевода и желудка с барием

*Заключение*: акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по неизменённому пищеводу, контуры его чёткие, ровные, рельеф слизистой изменён в полипозиционном положении, за счёт продольной складчатости, перистальтика обычная. Кардия расположена обычно, складки кардии утолщены, смыкаются полностью. При проведении пробы с водой и после определяется желудочно-пищеводный рефлюкс активный до с/3 пищевода. Расположение желудка обычное, положение полувертикальное, обычной формы, размеры желудка не увеличены, контур по большой кривизне неровный, складки желудка резко утолщены, начальная эвакуация не изменена, в желудке определяется небольшое количество слизи и воздуха.

Заключение из исходной задачи