Пульмонология - кейс 85 — задача № 85

Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На слабость, повышение температуры тела до 39°С, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально

* Профессия: учитель школы

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.

* Наследственность: дядя болел туберкулезом.

* Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических препаратов отрицает

* Аллергоанамнез: не отягощен

Анамнез жизни

Заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксилярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS – 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД – 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование (ед. изм.)	Нормы	01.08.17
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 109/л	4,00 - 9,00	11,60
Эритроциты, 1012/л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 109/л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л	330 - 360	312
Лимфоциты, 109/л	1,20 - 3,50	3,98
Моноциты, 109/л	0,10 - 1,00	1,02
Гранулоциты, 109/л	1,20 - 7,00	8,9
Нейтрофилы, 109/л	2,04 - 5,80	6,2
Эозинофилы, 109/л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 109/л	0,00 - 0,07	0,03
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	12,3
Моноциты, %	2,0 - 10,0	3,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	84,7
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	95,0
Эозинофилы, %	0,0 - 6,0	4,5
Базофилы, %	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ, мм/ч	2 - 20	40

Уровень АПФ

120 Е/л (повышен; норма – до 70 Е/л)

Уровень общего кальция сыворотки

2,63 ммоль/л (повышен; норма – до 2,5 ммоль/л)

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	71
Альбумины, г/л	35-50	43
Фибриноген, г/л	2-4	2,7
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,5	16
Непрямой билирубин, мкмоль/л	1-8	4
Прямой билирубин, мкмоль/л	1-20	12
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	24
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	32
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л	< 40	27
Щелочная фосфатаза, ед/л	30-110	68
Триглицериды, моль/л	0,4-1,8	0,8
Холестерин, моль/л	3,5-5,5	4,2

{nbsp}

Вариант нормы

Общий анализ мокроты

количество	скудная
цвет	прозрачный
консистенция	жидкая
характер	слизистый
примеси	отсутствуют
лейкоциты	отсутствуют
эритроциты	отсутствуют
эозинофилы	не обранужены
атипичные клетки	не обнаружены
плоский эпителий	не обнаружен
альвеолярный эпителий	отсутствуют
эластичные волокна	отсутствуют
Спирали Куршмана	отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена	отсутствуют
Другие микроорганизмы	отсутствуют
Кислотоустойчивые микобактерии	отсутствуют

{nbsp}

Вариант нормы

Результаты инструментальных методов обследования

МСКТ органов грудной клетки

{nbsp}

На представленнном срезе МСКТ в аксиальном лёгочном окне прослеживается двустороннее увеличение лимфоузлов корней лёгких.

Классическая чрезбронхиальная игловая биопсия внутригрудных лимфатических узлов

{nbsp}

Эпителиоидноклеточная гранулёма

Заключение из исходной задачи