Лечебное дело - кейс 544 — задача № 544
Больной К. 62 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 62 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На одышку, возникающую при обычной физической нагрузке и в покое, давящие боли за грудиной, некупирующиеся при приёме 2 таблеток нитроглицерина, общую слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
* Полгода назад перенес инфаркт миокарда.
* 2 недели назад появились давящие боли за грудиной, одышка при обычной физической нагрузке (ходьба обычным шагом) и в покое.
* В течение недели боли за грудиной усилились, стали появляться в покое, приём нитроглицерина – без эффекта.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Семейный анамнез: отец умер в возрасте 53 лет от инфаркта миокарда.
* Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 86 кг. ИМТ 29,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Нерезкий цианоз губ, крыльев носа. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания – 18 в мин. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 65 в минуту, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение тропонинов I и T, КФК-МВ
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | ТропонинТи I | 5 |
| 12,6 | КФК-МВ | 1,8-19,4 |
| 42,4 | === |
Определение концентрации С-реактивного белка в крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | С-реактивный белок | <5 мг/л |
| - | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
*Заключение*: Ритм синусовый, ЧСС 65 уд./мин., электрическая ось вертикальная. Признаки очаговых (некроз, ишемия) изменений миокарда передне-перегородочной области и верхушки левого желудочка.
Эхокардиография
ЭхоКГ: Аорта уплотнена, не расширена, 3,3 см (N – менее 4,0 см). +
Левое предсердие не увеличено, 3,4 см (N – менее 4,0 см). +
Полость левого желудочка не расширена, КДР 5,2 см (N – менее 5,6 см), КСР 3,1 см (N – менее 3,7 см). +
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная,ФВ – 62% (по Симпсону). +
Выявлены зоны гипокинезии передне-перегородочно-верхушечной области с пародоксальном движением стенки в области верхушки сердца. +
Межжелудочковая перегородка не утолщена: 1,0 см (N – 0,7 – 1,2 см). +
Задняя стенка левого желудочка утолщена: 0,9 см (N – меньше 1,1 см). +
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноза створок нет, амплитуда раскрытия нормальная. АК 1,9 см (N более 1,6 см). +
Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноза створок нет, противофаза есть. +
Правый желудочек не расширен (ПЭР 2,6 см, N – меньше 3,0 см). +
Признаков лёгочной гипертензии нет. +
Тромбоза левого желудочка нет. +
Выпота в полость перикарда нет. +
Патологические потоки в полости сердца не выявлены.
*Заключение*:Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Признаки очаговых изменений передне-перегородочно-верхушечной области.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Повторный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение тропонинов I и T, КФК-МВ
- определение тропонинов I и T, КФК-МВ
Для дифференциальной диагностики повторного инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика,2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; эхокардиография
- электрокардиография
Является методом диагностики ишемических изменений миокарда (выявление ЭКГ-признаков инфаркта, стенокардии)
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика,2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1) - эхокардиография
Является методом исследования при диагностике инфаркта миокарда (выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а не редко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины)
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика,2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Повторный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка
- ИБС. Повторный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка
* анамнестические данные (перенесенный ИМ полгода назад)
* давящие боли за грудиной, одышка при обычной физической нагрузке, отсутствие эффекта от приёма нитратов;
* ЭКГ-признаки Q-инфаркта миокарда с подъёмом сегментаST по отведениям I, aVF, V1, V2, V3, V4;
* положительные маркеры некроза миокарда
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика, 2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографии
- коронароангиографии
Является дополнительным методом исследования для выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика,2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторного инфаркта миокарда
- повторного инфаркта миокарда
Астматический вариант чаще развивается при повторном
ИМ. Он обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать, и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ.
Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с пдъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации, 2013
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика, 2014.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-блокаторов, дезагрегантов
- β-блокаторов, дезагрегантов
* Блокаторы β-адренергических рецепторов в остром периоде ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая ФЖ, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца.
* АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность и частоту повторного ИМ, начиная с ранних сроков заболевания. поэтому все больные с подозрением на ИМПST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток регулярно не принимавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. У всех больных, не имеющих противопоказаний, независимо от проведения реперфузионной терапии (кроме случаев, когда необходима срочная операция кш) в добавление к АСК должны использоваться блокаторы p2y12 рецептора тромбоцитов - клопидогрел.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика,2014.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты
- клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты
Для предотвращения прогрессирования тромбоза в настоящее время обоснованно применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), т.к. такой вид терапии продемонстрировал безопасность и улучшение прогноза пациентов с любым вариантом ОКС (без – и с подъемом сегмента ST) в крупномасштабных исследованиях
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитраты, блокаторы кальциевых каналов
- нитраты, блокаторы кальциевых каналов
Препараты, расширяющие коронарные артерии и поддерживающие нормальную перфузию миокарда
Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2005. – 972 с
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленную госпитализацию
- немедленную госпитализацию
Со времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 мин, до времени начала лечения – не более 30 мин. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжительность болевого синдрома более 12 часов
- продолжительность болевого синдрома более 12 часов
Показаниями для проведения тромболитической терапии являются: элевацию сегментаST; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса; длительность болевого синдрома менее 12 часов.
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭХО-КГ
- ЭХО-КГ
Обязательным для выполнения перед выпиской следует признать
УЗИ сердца с целью оценки общей и локальной сократительной функции, геометрии полостей сердца, наличия и выраженности клапанной регургитации, тромба в полости ЛЖ.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Ацетилсалициловая кислота должна назначаться неограниченно долго (пожизненно) всем больным ИМпST, не имеющим противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, геморрагический диатез) с целью вторичной профилактики.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика, 2014.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2016 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)