Гастроэнтерология - кейс 265 — задача № 265

Пациент 33 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 33 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

* жидкий стул до 8 раз в сутки без патологических примесей

* боль в правой подвздошной области, усиливающаяся через 1,5-2 ч после еды

* вздутие живота

* общую слабость

Анамнез заболевания

Год назад отметил появление жидкого стула до 4-5 раз сутки. Так как общее самочувствие было удовлетворительным, пациент к врачам не обращался. Ухудшение самочувствия в течение месяца, когда отметил учащение стула, появление боли в животе, вздутия живота. Обратился на консультацию.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит в течение 12 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергологический анамнез не отягощен

* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, пальпируется несколько утолщенный, болезненный терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перкуторные размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	144	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	45	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,9	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	93	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	4	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	225	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	5,44	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	29
19-37	Моноциты, %	8
2-10	СОЭ, мм/ч	46
м. 2-10

Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

29 мг/л (норма 0-5 мг/л)

Определение концентрации D-димера в крови

270 нг/мл (норма <500 нг/мл)

Исследование уровня церулоплазмина в крови

38 мг/дл (норма 20-60 мг/дл)

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с илеоскопией

Осмотрено 20 см тонкой (подвздошной) кишки: слизистая оболочка на всем протяжении эрозирована, воспалительно инфильтрирована, с линейными изъязвлениями. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки остальных отделов соответствует отделам кишки.

Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения

Биоптаты подвздошной кишки: хронический очаговый активный колит с крупными участками грануляционной ткани, среди которой обнаруживаются скопления эпителиоидных гистиоцитов, одиночные гигантские многоядерные клетки.

Заключение из исходной задачи