Лечебное дело - кейс 5 — задача № 5
На дом вызвали фельдшера ФАПа к девочке 11 лет в связи с острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На дом вызвали фельдшера ФАПа к девочке 11 лет в связи с острым заболеванием.
Жалобы
На постоянные ноющие боли в животе, однократную рвоту желудочным содержимым. +
Повышение температуры до 37.50С.
Анамнез заболевания
Заболела остро около 7 часов назад, вначале заболевания боли были колющими непостоянными в эпигастральной области, постепенно распространились на весь живот, затем стали постоянными ноющими и локализовались в правой подвздошной области, присоединилась тошнота, отмечалась однократная рвота.
Анамнез жизни
Девочка от первой беременности. Роды срочные. Оценка по шкале АПГАР 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, Острый бронхит. +
Операций не было. +
Наследственность: у матери – хронический холецистит. +
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 36 кг, рост 147 см. +
Пациентка находится в положении на правом боку. Ноги подтянуты к животу. +
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. +
Температура тела 37,5°С. +
Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. +
Дыхание через нос свободное. +
Грудная клетка – правильной формы, симметричная. Частота дыхания– 20 в минуту. +
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Перкуссия легких: в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких дыхание везикулярное, хрипов нет. +
Локальная болезненность в правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный, Частота сердечных сокращений 92 ударов в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. +
Живот не вздут, нечеткое напряжение мышц передней брюшной стенке справа, при пальпации болезненный в нижних отделах больше справа. +
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый аппендицит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пальпация передней брюшной стенки
- пальпация передней брюшной стенки
Рекомендовано проведение пальпации живота: Комментарии: можно выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 –95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 –87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа. От момента поступления в стационар. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: В анализе крови определяется лейкоцитоз до 10-15х10⁹, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый аппендицит
- Острый аппендицит
Рекомендовано выяснить у больного, имеются ли жалобы на боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту. Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
При остром аппендиците рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: беспокойство, отказ от еды, температура 38 – 39°С, многократная рвота, многократный жидкий стул
- беспокойство, отказ от еды, температура 38 – 39°С, многократная рвота, многократный жидкий стул
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка
- боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка
Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3–5 ч) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли могут развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывают жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.
Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анальгетики
- анальгетики
Часто встречаемые ошибки
* Введение анальгетиков (особенно наркотических) и слабительных.
* Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
* Промывание желудка.
* Отказ от госпитализации.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезненность передней стенки прямой кишки
- болезненность передней стенки прямой кишки
«Рекомендовано выполнить ректальное пальцевое исследование всем пациентам с подозрением на острый аппендицит. +
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости. +
Комментарии: Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализировать ребенка и провести динамическое наблюдение, не более 12 часов
- госпитализировать ребенка и провести динамическое наблюдение, не более 12 часов
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендовано ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
После операции по поводу острого аппендицита рекомендовано наблюдение детского хирурга в течение 1 месяца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый аппендицит у детей, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)