Акушерское дело - кейс 47 — задача № 47

Пациентка 26 лет обратилась на прием к акушерке ФАП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 26 лет обратилась на прием к акушерке ФАП.

Жалобы

На умеренные кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли в нижних отделах живота, повышение температуры до 37,5ºС градусов по вечерам.

Анамнез заболевания

В течение последних 4 месяцев беспокоили ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией, диспаурения, субфебрильная температура, ночная потливость. Три дня назад появились умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез жизни

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 2 года, ОРВИ. +
С 12 до 14 лет состояла на учете у фтизиатра по контакту с больным активной формой туберкулеза. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: не отягощен. +
Группа крови и резус фактор: B (III) Rh{plus} +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: инструктор по фитнесу. +
Менархе в 11 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация две недели назад. Половая жизнь регулярная, предохраняется барьерным методом. +
Проживает постоянно в отдельной квартире с мужем. +
Гинекологические заболевания: хронический эндометрит. +
Беременность одна, три года назад закончилась преждевременными родами в 36 недель рождением близнецов.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Масса тела 60 кг, рост 165 см. Температура тела 37,6ºС. +
Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледной окраски. +
Периферические лимфоузлы в паховых областях увеличены. +
Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски правильной формы, чистые. +

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 16 в минуту. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. На два сантиметра над лоном определяется дно матки, матка чувствительна при пальпации. Перитониальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Двуручное влагалищное исследование

При двуручном влагалищном исследовании тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное при пальпации, больше в области боковых стенок. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Пальцевое ректальное исследование

По данным пальцевого ректального исследования патологии не выявлено.

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Эндометрий эндоскопически неоднороден, определяются гиперэхогенные области, визуализируются внутриматочные спайки, полость матки деформирована.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	12,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	2,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	56,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
СОЭ, мм\ч	2 - 20	40

Результаты обследования

Микробиологическое исследование