Терапия - кейс 265 — задача № 265

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интенсивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Четыре месяца назад травмировала палец на приусадебном участке (порез на дистальной фаланге указательного пальца верхней правой конечности). Волнообразную лихорадку с подъемами температуры до 37,9oС стала отмечать в течение 3,5 месяцев. Пациентка расценила свое состояние как эпизоды повторных острых респираторных заболеваний, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* Иные хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2.

Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево.

При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторокальная ЭХО-КГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55ь-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостаточность I степени. Рекомендовано проведение контрольного исследования.

Чреспищеводная ЭХО-КГ

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки: на створках митрального клапана лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 15 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено. В остальном без особенностей.

Биопсия миокарда

Признаков миокардита не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При бактериологическом исследовании крови во всех трех пробах выявлен Enterococcus faecalis х108 с высоким уровнем аминогликозидной устойчивости.

Коагулограмма

ПТИ 76%, ПВ 17 сек, МНО 1,4, АЧТВ 26 сек

Общеклинический анализ крови

Эритроциты 2,9х1012/л,

гемоглобин —115 г/л,

лейкоциты —15 х 109/л,

лейкоцитарная формула:

палочкоядерные —8%,

сегментоядерные —75%,

эозинофилы —0%,

лимфоциты —11%,

моноциты —6%,

тромбоциты 150х109/л,

скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, УВ 1025, белок ++, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Глюкоза 3,4 ммоль/л,

креатинин 98 мкмоль/л,

мочевина 8,7 ммоль/л,

общий белок 54 г/л,

СРБ +++,

фибриноген —6,5 г/л,

АСТ 33Е/л,

АЛТ 39 Е/л,

билирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л,

калий 3,1 ммоль/л,

натрий 138 ммоль/л,

хлор 96 ммоль/л,

кальций 2,2 ммоль/л

Титр антигиалуронидазы — 198 (норма — до 300), титр антистрептолизина-О —115 (норма — до 250). РФ +.

Вторичный инфекционный эндокардит

Дополнительная информация

На пятые сутки пребывания в стационаре состояние пациентки внезапно ухудшилось: стала отмечать интенсивные головные боли преимущественно в затылочной области, усилилась слабость, появились рвотные позывы, боли в желудке, чувство покалывания в нижних конечностях, неинтенсивные боли в поясничной области. Состояние тяжелое. Температура тела — 37,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ. Периферические отеки нижних конечностей до уровня бедра. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —26 в минуту, сатурация SpO2 – 92% на увлажненном кислороде. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 55 ударов в минуту. Артериальное давление 170 и 110 мм.рт.ст. Диурез 90 мл за 12 часов.

В биохимическом анализ крови обращает на себя внимание: креатинин 295 мкмоль/л, мочевина 38 ммоль/л, калий 6,7 ммоль/л. КЩС pH 7,22, BE -8,6.

При УЗИ почек и мочевого пузыря признаков нарушения уродинамики не выявлено.

Попытка стимуляции диуреза фуросемидом в дозе 6 мг/кг в/в была безрезультатной.