Фтизиатрия - кейс 46 — задача № 46
Пациент М. 46 лет, поступил в экстренном порядке в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 46 лет, поступил в экстренном порядке в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.
Жалобы
Общую слабость, повышение температуры до 39,0°С, головную боль, тошноту, рвоту.
Анамнез заболевания
Впервые туберкулез легких был выявлен 2,5 года назад во время отбывания наказания в местах лишения свободы, лечился в тюремной больнице. Год назад был освобожден, но в противотуберкулезный диспансер на учет не встал, наблюдение не продолжил.
Около двух месяцев назад стал отмечать ухудшение состояния: появились недомогание, общая слабость, периодически повышалась температура тела. К врачу не обращался.
В течение последней недели температура повысилась до 38°С. Лечился амбулаторно с диагнозом «грипп», состояние не улучшалось, появилась головная боль, нарастающая по интенсивности, рвота.
Больной в порядке скорой помощи был доставлен в больницу скорой медицинской помощи и после рентгенологического обследования переведен в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: проживает с матерью, сестрой 40-летнего возраста, ее мужем и сыном 16 лет в частном доме со всеми удобствами. Имеет отдельную комнату.
Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенес корь, скарлатину. Три года назад был выявлен гепатит С.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), употребляет спиртные напитки, наркотики.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание спутанное. На вопросы отвечает односложно.
Отмечается светобоязнь. Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Сходящееся косоглазие справа. Положительный симптом Бехтерева. Напряжение мышц затылка. Правосторонний спастический гемипарез.
Температура 38,0°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над поверхностью легких определяется легочный звук, при аускультации – над всеми легочными полями рассеянные сухие хрипы. ЧДД 20 в мин.
ЧСС 96 в мин., АД 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны
Живот мягкий, при пальпации безболезнен.
Отеков нет
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия: КУМ (+)- обнаружены
Посев: MБТ (+) – обнаружены.
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
ПЦР-РВ: ДНК МБТ (+) – обнаружена, устойчивость к рифампицину.
Общий анализ мокроты
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| Консистенция | Вязкая |
| Характер | Слизистый |
| Примеси | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 6-8 в поле зрения |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Эозинофилы | Не обнаружены |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Плоский эпителий | 3-5 в поле зрения |
| Альвеолярный эпителий | Единичный в препарате |
| Эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 60 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 37 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 20 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 16 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 32 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка в верхних и средних отделах легких видна диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, сливающихся в фокусы. В отдельных фокусах определяются участки просветления.
Результаты обследования
Люмбальная пункция с исследованием спинно-мозговой жидкости
При спинномозговой пункции получена прозрачная желтоватая жидкость. Белок – 10,3 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 694 кл/мкл, лимфоциты - 95%, нейтрофилы - 5%, глюкоза - 0,51 ммоль/л, хлориды - 94,3 ммоль/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Туберкулезный менингоэнцефалит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная
диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Для идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки, позволяет установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люмбальную пункцию с исследованием спинно-мозговой жидкости
- люмбальную пункцию с исследованием спинно-мозговой жидкости
Люмбальная пункция и характер изменений ликвора являются решающим методом обследования при выявлении этиологии менингита.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015, С. 21.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей. 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Туберкулезный менингоэнцефалит
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Туберкулезный менингоэнцефалит
Диагноз поставлен на основании характерной клинической картины – выраженный интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39,0 С, общая слабость, потливость), головная боль, нарастающая по интенсивности, рвота, уже был выявлен туберкулез 2,5 года назад, не наблюдался, на основании рентгенологической картины (в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка в верхних и средних отделах легких видна диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, сливающихся в фокусы. В отдельных фокусах определяются участки просветления), при исследовании мокроты методом люминисцентной микроскопии обнаружены КУМ ( + ), методом ПЦР ДНК МБТ ( + ) с устойчивостью к рифампицину.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, метастатическими поражениями легких, неспецифическими воспалительными процессами
- саркоидозом, метастатическими поражениями легких, неспецифическими воспалительными процессами
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом диссеминации в легких
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: три
- три
Выделяют три варианта диссеминированного туберкулеза: генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественным поражением других органов.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 261
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый, подострый, хронический
- острый, подострый, хронический
По данным патоморфологических исследований, выделяют три варианта диссеминированного туберкулеза легких. Они соответствуют клиническим особенностям его течения: острому, подострому и хроническому.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 263.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину или рифампицину и изониазиду).
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение состава электролитов, ототоксичность, нефротоксичность
- нарушение состава электролитов, ототоксичность, нефротоксичность
Наиболее частые нежелательные явления капреомицина: нарушение состава электролитов, ототоксичность, нефротоксичность.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинации BCG у детей и подростков
- вакцинации BCG у детей и подростков
Снижение заболеваемости туберкулезным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации у детей и подростков.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 331
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)