Лечебное дело (ПП) - кейс 233 — задача № 233
Больной 58 лет обратился к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 58 лет обратился к участковому терапевту
Жалобы
• общая слабость,
• постоянные выраженные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, иррадиирующие в правое подреберье,
• ощущение тошноты,
• периодически возникающую рвоту пищей, приносящую облегчение,
• повышение температуры тела до 37,2-37,4°С.
Анамнез заболевания
* В возрасте 36 лет был установлен диагноз язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori. Проведена эрадикационная терапия без оценки ее эффективности. Заболевание рецидивировало ежегодно в весеннее-осенний период. Самостоятельно принимал омепразол, достигая удовлетворительного самочувствия. В течение последних 8 лет к врачам не обращался.
* Два месяца назад возобновившиеся боли сохранялись и при приеме омепразола, стали постоянными, более выраженными, присоединился субфебрилитет. В связи с вышеперечисленными жалобами пациент обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий). Постоянно принимает препараты лориста, нолипрел, курсами кардиомагнил;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет;
* Аллергологический анамнез: непереносимость препаратов группы пенициллина (аллергическая реакция по типу крапивницы);
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 170 см, ИМТ 24,2 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 уд. в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Менделя положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень перкуторно определяется по краю правой реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование,ед.изм. | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, (Hb), г/л | 130,0 - 160,0 |
| 135,0 | Гематокрит, (HCT),% | 35,0 - 47,0 |
| 41,7 | Лейкоциты, (WBC), *109/л | 4,00 - 9,00 |
| 12,0 | Эритроциты, (RBC), *1012/л | 4,00 - 5,70 |
| 4,9 | Тромбоциты,(PLT), *109/л | 150,0 - 320,0 |
| 283,0 | Ср.объем эритроцита, (MCV), (фл) | 80,0 - 97,0 |
| 87,2 | Ср.содерж.гемоглобина, (MCH), (пг) | 26,5 - 33,5 |
| 30,2 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 32,0 - 37,0 |
| 35,4 | *Лейкоцитарная формула* | |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | |
| 2 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 47 - 72 |
| 78 | Эозинофилы, % | 1 - 5 |
| 0 | Базофилы, % | 0 - 1 |
| 0 | Лимфоциты, % | 19 - 37 |
| 18 | Моноциты, % | 2 - 10 |
| 2 | СОЭ (по Вестергену) | <20 |
| 46 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование, ед.изм. | Нормы |
| Результат | Общий белок, г/л | 66 – 88 |
| 69 | Альбумин, г/л | 35 – 50 |
| 43 | Холестерин общий, ммоль/л | 0,5 - 5,2 |
| 4,0 | Триглицериды, ммоль/л | 0,41-1,48 |
| 1,12 | ЛПВП | 0,85-2,04 |
| 1,56 | ЛПНП | 1,48-4,12 |
| 2,75 | Креатинин, мкмоль/л | 44 - 125 |
| 54 | Мочевина, ммоль/л | 3,1 – 10,9 |
| 5,2 | Билирубин общий, мкмоль/л | 1,7 – 21 |
| 10,3 | АЛТ, Ед/л | 0 – 41 |
| 60,0 | АСТ, Ед/л | 0 – 35 |
| 19,0 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 50,0 - 136,0 |
| 64,0 | Глюкоза, ммоль/л | 3,9 – 6,4 |
| 4,0 | Альфа-амилаза, Ед/л | 0-100 |
| 94,7 | ГГТ, Ед/л | < 32 |
| 10 | === |
ДНК H. pylori, ПЦР
Обнаружено
Определение антител класса Ig G к H. Pylori
Антитела класса Ig G к H. Pylori – 2,6 ед/мл (менее 0,9 – отрицательный, 0,9 -1,1 – сомнительный, более 1,1 – положительный)
Посев крови на стерильность
Аэробные, анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
В протоколе ЭГДС отмечено: на фоне выраженного отека и гиперемии по передней стенке желудка в препилорическом отделе выявляется глубокий язвенный дефект округлой формы с возвышающимися краями размерами 1,2×0,9 см. В дне фибрин и налет гематина.
*Заключение*: Язва желудка, требующая морфологической оценки. Рекомендована контрастная рентгенография желудка для исключения пенетрации язвы в подлежащие ткани.
Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Контрастная рентгенография желудка с сульфатом бария выявила в препилорическом отделе желудка по передней стенке язвенный дефект диаметром 1,5 см и глубиной свыше 1 см неправильной формы с неровными очертаниями,конвергенцией складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. Стенка желудка фиксирована в области язвы. В язве имеется скопление воздуха над контрастной массой.
*Заключение*: Рентгенологические признаки пенетрирующей язвы.
Компьютерная томография органов брюшной полости
В протоколе компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием структурных признаков поражения печени, желчного пузыря, почек нет.
Отмечена диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, в желудке жидкое содержимое в небольшом количестве, утолщение стенок антрального отдела желудка.
*Заключение*: Рекомендовано эндоскопическое УЗИ верхних отделов пищеварительного тракта для уточнения патологии желудка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. рylori, в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; ДНК H. рylori в кале методом ПЦР
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на прободение язвы рекомендуется выполнять … анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Прободная язва, 2021 г.
(1) - ДНК H. рylori в кале методом ПЦР
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
Тест позволяет определить непосредственно генетический материал H. рylori в кале и высказаться о присутствии микробного агента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки; эзофагогастродуоденоскопия; компьютерная томография органов брюшной полости
- контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Пациентам с подозрением на ЯБс целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Метод позволяет оценить состояние гастродуоденальной моторики и стенок органов, в том числе с визуализацией интрамуральных изменений.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2) - эзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2) - компьютерная томография органов брюшной полости
Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.
Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. рylori, в стадии обострения
- Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. рylori, в стадии обострения
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации)
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пенетрация язвы в малый сальник
- пенетрация язвы в малый сальник
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: раком желудка
- раком желудка
При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализацию в хирургический стационар
- госпитализацию в хирургический стационар
Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы + висмут трикалия дицитрата + тетрациклин + метронидазол
- ингибитор протонной помпы + висмут трикалия дицитрата + тетрациклин + метронидазол
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалиядицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалиядицитрата в комбинации с ИПН, тетрациклином, метронидазолом в течение 10 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радионуклидным
- радионуклидным
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстрый уреазный тест
- быстрый уреазный тест
Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)