Акушерство и гинекология - кейс 306 — задача № 306
На поликлинический прием при стационаре 3 уровня к врачу акушер-гинекологу обратилась беременная 35 лет. Срок беременности 31-32 недели.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На поликлинический прием при стационаре 3 уровня к врачу акушер-гинекологу обратилась беременная 35 лет. Срок беременности 31-32 недели.
Жалобы
На ухудшение шевеления плода
Анамнез заболевания
Ухудшение шевеления плода ощущает на протяжении суток
Анамнез жизни
- детские инфекции: ветряная оспа, краснуха;
- врожденные тромбофилии высокого риска (дефицит протеина С);
- тромбоз большой подкожной вены в анамнезе
- хронические заболевания других органов и систем отрицает.
Гинекологические заболевания:
отрицает.
Акушерский анамнез:
I беременность – 2003 год – самопроизвольный выкидыш на сроке 5-6 недель, без выскабливания.
II беременность – 2004 год – преждевременные оперативные роды на сроке 35 недель (в связи с прогрессирующей хронической гипоксией плода, ЗРП 2-3 степени). Родился живой недоношенный мальчик, массой 1800 г и ростом 45 см, здоров.
III беременность -2007 год – преждевременные индуцированные самопроизвольные роды на сроке беременности 27 недель (внутриутробная гибель плода)
IV беременность -2010 год – Преждевременные оперативные роды при сроке беременности 28 недель (тяжелая преэклампсия, плацентарная недостаточность, ЗРП 1-2 степени, прогрессирующая хроническая гипоксия плода). Родился недоношенный мальчик, массой 900 г, длиной 35 см, ребенок с неврологическими нарушениями.
V беременность – 2013 год – неразвивающаяся беременность в сроке 20 недель
VI беременность – 2016 год - неразвивающаяся беременность в сроке 21 неделя
VII беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Течение беременности по триместрам:
I триместр – угроза прерывания беременности. Ретрохориальная гематома (стационарное лечение), принимала эноксапарин в дозе 0,4 мл подкожно.
II триместр – в 15 недель ОРВИ с подъемом температуры тела до 39оС (терапия парацетамолом, антибиотикотерапия), бессимптомная бактериурия (принимала уросептические препараты), принимает эноксапарин 0,4 п/к, ацетилсаллициловую кислоту в дозе 75 мг. В 18 недель проведено определение антифосфолипидных антител: (положительные антитела к кардиолипину, b2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт положительный) По данным УЗИ нарушение МПК в 27 недель, низкая масса плода к сроку гестации.
III триместр – по данным УЗИ: нарушение маточно-плацентарного кровотока и фето-плацентарного кровотока с 30 недель. Доза эноксапарина увеличена до 0,6 мл в сутки.
Общая прибавка веса = 6 кг.
Объективный статус
Рост 170 см, вес 65 кг.
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 77, АД 130/85 на обеих руках. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Наружное акушерское обследование: матка при пальпации не возбудима, безболезненная, с ровными четкими контурами. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 118-129 ударов в минуту, ясное, ритмичное. ВДМ = 28 см. ОЖ = 79 см.
Предполагаемая масса плода по Жорданиа: 2212г.
Размеры таза:
Distantia Spinarum 25 см; Distantia Cristarum 27 см; Distantia Trochanterica 30 см;Conjugata externa 20 см.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 10.73 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.31 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 110 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 250 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
Развернутая гемостазиограмма
| Показатель | Значение | Ед. изм | Референсные значения III триместр |
| Фибриноген по Клаусу | 6,11 | г/л | 3,5-5,5 |
| Протромбиновое время | 11.6 | сек | |
| Протромбин по Квику | 98 | % | 83-135 |
| МНО | 1,02 | 0,8-1,2 | |
| АЧТВ | 28,30 | сек | 20-38 |
| Тромбиновое время | 18,9 | сек | 15-25 |
| Тромбоэластограмма (r+k) | 7+4 | мм | 13-19 |
| Тромбоэластограмма (Ма) | 63 | мм | 46-55 |
| Тромбоэластограмма (ИТП) | 28,3 | у.е. | 14-22 |
| D-dimer | 1753 | нг/мл | <1400 |
Определение антифосфолипидных антител
| Исследование | Результат | Единицы измерения | Референсные значения |
| Антитела к b2-гликопротеину IgM(суммарные) | 710 | Ед/мл | 0-5 |
| Антитела к b2-гликопротеину IgG (суммарные) | 11 | Ед/мл | 0-5 |
| Антитела к кардиолипину IgM(суммарные) | 816 | Ед/мл | 0-7 |
| Антитела к кардиолипину IgG суммарные) | 15 | Ед/мл | 0-10 |
| Антифосфолипидные антитела IgM/(суммарные) | 10 | Ед/мл | 0-10 |
| Антифосфолипидные антитела IgG/(суммарные) | 15 | Ед/мл | 0-10 |
Определение уровня общих желчных кислот
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общ. желчные кислоты | 6.0 | мкмоль/л | 0 - 10 |
Определение титра- анти- Rh-антител
| Показатель | Результат |
| Титр анти-Rh-антител | 1:8 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
*Заключение:* Беременность 31 нед. 4 дня. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 28 нед. Выраженное маловодие. Нарушение маточно-плацентарного кровотока – тип кровотока 2. Нарушение плодово-плацентарного кровотока – тип кровотока 1.
Кардиотокография плода
ПСП = 1,03 (Норма ПСП </= 1,0)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 31 неделя 4 дня. Плацентарная недостаточность и ЗРП 1-2 степени и АФС синдром и врожденная тромбофилия высокого риска (дефицит протеина С)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутая гемостазиограмма; определение антифосфолипидных антител; клинический анализ крови
- развернутая гемостазиограмма
Определение свертывающей системы крови, для оценки риска тромбоза (Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960 Приложение N 5. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - определение антифосфолипидных антител
Учитывая анамнез женщины (тромбоз большой подкожной вены в анамнезе, осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, и потери беременности после 10 недель, преждевременных родов до 35 недели гестации, вследствие тяжелой преэклампсии и внутриутробной задержке роста плода.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2015 г
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1) - клинический анализ крови
Определение количества количество эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии, а также тромбоцитопении при антифосфолипидном синдроме, как аутоиммунной, так и в ввиду длительного приема низкомолекулярных гепаринов.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кардиотокография плода; ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
- кардиотокография плода
Проводится для оценки функционального состояния плода
(Г.М. Савельева «Национальное руководство. Акушерство». Москва 2015. Глава 14.3, стр. 131)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - ультразвуковое исследование плода и допплерометрия
Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, количества околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Плацентарная недостаточность и ЗРП 1-2 степени и АФС синдром и врожденная тромбофилия высокого риска (дефицит протеина С)
- Плацентарная недостаточность и ЗРП 1-2 степени и АФС синдром и врожденная тромбофилия высокого риска (дефицит протеина С)
Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими об АФС являются высокие титры антифосфолипидных антител, в совокупности с анамнестическими данными – тромбозом и акушерской патологией. Дополнительным фактором риска тромбоза и акушерских осложнений является сочетание приобретенной тромбофилии (АФС) с врожденной тромбофилией высокого риска (дефицит протеина С).
«Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2015 г
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1)
(2)
По наружному акушерскому обследованию: несоответствие сроков беременности (31 неделя 4 дня) и ВДМ =28. По УЗИ отставание в размерах плода (28 недель беременности); по допплерометрии нарушение МПК тип 2 и ФПК тип 1.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. «Задержка роста плода». Врачебная тактика. МЕДпресс-информ, 2016, с.15
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематолога и сосудистого хирурга
- гематолога и сосудистого хирурга
Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2015 г
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое обследование плода и допплерометрия
- ультразвуковое обследование плода и допплерометрия
Учитывая жалобы на ухудшение шевеления плода необходимо оценить сердечную деятельность плода и кровотоки в системе мать-плацента-плод.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. «Задержка роста плода». Врачебная тактика. МЕДпресс-информ, 2016, с.49
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-5817-4
(Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960 Приложение N 5. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патологии беременности
- патологии беременности
Ведение пациентки с ЗРП и тромбофилией высокого риска, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, должно проводиться в отделении патологии беременности акушером-гинекологом, с привлечением гематолога, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения. Так же необходимо своевременно решить вопрос о родоразрешении.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. «Задержка роста плода». Врачебная тактика. МЕДпресс-информ, 2016, с.49
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-5817-4
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960 Приложение N 5. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярные гепарины и ацетилсалициловая кислота
- низкомолекулярные гепарины и ацетилсалициловая кислота
Учитывая тромбофилию высокого риска в сочетании с ЗРП, нарушениями МПК и ФПК, беременным назначают НМГ и антиагрегантную терапию для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2015 г
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40 мг каждые 12 часов
- 40 мг каждые 12 часов
Высокая профилактическая (промежуточная) доза при массе тела 50-90 кг 40 мг каждые 12 часов
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792 "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", клинические рекомендации (протокол лечения).
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянты, глюкокортикостероиды и плазмаферез
- антикоагулянты, глюкокортикостероиды и плазмаферез
Высокий уровень выздоровления достигается при комбинации антикоагулянтов (АК) с ГК плюс плазмаобмен (плазмаферез (ПФ) (77,8% против 55,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,083), следующей за антикоагулянтной терапией плюс ГК, плюс ПФ и/или в/в иммуноглобулин (69% против 54,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,089).
Изолированнное использование ГК было связано с низким уровнем выздоровления (18,2% против 58,1% эпизодов не леченных ГК).
(Федеральные клинические рекомендации по лечению Антифосфолипидного синдрома. Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России, 2013 г)
Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. Научное общество нефрологов России, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение НМГ в течение 6 недель после родов
- назначение НМГ в течение 6 недель после родов
Учитывая тромбофилии высокого риска (3 балла), предшествующие ВТЭО (3 балла), более 3 родов в анамнезе (1 балл) рекомендован прием НМГ в течение 6 недель после родозрешения. Далее, учитывая анамнез целесообразна консультация гематолога, с последующим решением о продолжении/отмене терапии, корректировки доз НМГ.
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792 "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", клинические рекомендации (протокол лечения).
Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 15 мая 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТГ – ПСП 3,34 (Норма ПСП </= 1,0) и допплерометрия: нарушение ФПК тип 3В и МПК тип 4, реверсный кровоток в артерии пуповины
- КТГ – ПСП 3,34 (Норма ПСП </= 1,0) и допплерометрия: нарушение ФПК тип 3В и МПК тип 4, реверсный кровоток в артерии пуповины
Патологический тип КТГ и выраженные нарушения кровотоков по данным допплерометрии должны быть расценены, как прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, и являются абсолютным показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения, ввиду высокого риска антенатальной гибели плода.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. «Задержка роста плода». Врачебная тактика. МЕДпресс-информ, 2016, с.49
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-5817-4
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневная оценка
- ежедневная оценка
При субкомпенсированной форме фетоплацентарной недостаточноси (нарушение НМППК 2 ст, изменение кровотока в ПА, не достигающее нулевых значениях, нормальный или подозрительный тип КТГ), необходимо:
1. Госпитализация
2. КТГ ежедневно
3. Допплерометрия ежедневно (дополнительная оценка кровотока средней мозговой артерии)
4. Динамический эхографический контроль (УЗИ) 1 раз в 3–4 дня с функциональной оценкой состояния плода (двигательная актив ность, дыхательные движения, тонус)
5. Курс терапии ФПН
6. Решение о сроке и способе родоразрешения
7. При ухудшении показателей допплерометрии (появление нулевых значений кровотока) и/или патологический тип КТГ, консультативный осмотр для решения вопроса о досрочном родоразрешении.
Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. «Задержка роста плода». Врачебная тактика. МЕДпресс-информ, 2016, с.48
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-5817-4
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)