Гастроэнтерология - кейс 39 — задача № 39
Мама с мальчиком-подростком 17 лет обратилась в приемное отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с мальчиком-подростком 17 лет обратилась в приемное отделение стационара.
Жалобы
Беспокоят ежедневная изжога, отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка после еды, усиление симптомов в положении лежа. Боли за грудиной и в эпигастрии жгучего характера, возникающие периодически в течение дня. Чувство першения в горле и покашливания в течение дня, приступы кашля в ночное время.
Анамнез заболевания
В возрасте 10 лет при амбулаторном обследовании по поводу болей в животе был диагностирован: Катаральный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. После проведенного курса лечения боли купировались, состояние нормализовалось. В дальнейшем на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и педиатра не состояли, контрольные эндоскопические исследования не проводились. В течение 6 лет у ребенка отмечаются диспепсические жалобы и боль в области мечевидного отростка при переедании, погрешностях в еде. На фоне самостоятельного приема короткими курсами антацидов и ферментов боли купировались. В течение текущего полугода – на фоне ростового скачка диспептические жалобы усилились. В последнее время отмечается практически ежедневная симптоматика – изжога, дисфагия, гиперсаливация, ночной храп, чувство першения в горле, покашливания в течение дня, приступы кашля в ночное время.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, 1 самостоятельных, срочных родов. +
Раннее развитие без особенностей. +
До 4 мес. ребенок находился на естественном вскармливании, далее смешанное, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, зимой перенес пневмонию, получал антибактериальную терапию. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ. Мать страдает хроническим гастродуоденитом, при последнем обострении проводилась эрадикация _H.pylori_. У отца выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 2 года назад ему было проведено малоинвазивное хирургическое лечение. +
Подросток не курит, прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. +
К педиатру по поводу жалоб обращались, но на консультацию к гастроэнтерологу направления не получали. Для купирования болевого синдрома и выраженных диспепсических расстройств было рекомендовано принимать периодически омепразол и антацидные препараты, лечение было эффективным.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост 175 см (46,4 перцентиль), масса 78 кг (83 перцентиль), Индекс массы тела 25,4 кг/м2 (89,77 перцентиль). +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/ мин. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 67 уд/мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. +
Физиологические отправления без особенностей.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброэзофагогастродуоденоскопию; рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
- фиброэзофагогастродуоденоскопию
Рекомендовано проведение ФЭГДС
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1) - рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
Детям с рефрактерным течением ГЭРБ (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии) и при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы по данным ЭГДС рекомендуется выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием в целях дифференциальной диагностики и исключения/подтверждения анатомических аномалий.
Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суточную внутрипищеводную рН-метрию
- суточную внутрипищеводную рН-метрию
При подозрении на неэрозивную ГЭРБ, рефрактерную ГЭРБ, выраженные и/или стойкие внепищеводные симптомы ГЭРБ детям рекомендована, при возможности, внутрипищеводная рН-метрия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсию из пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптатов
- биопсию из пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптатов
Рекомендуется детям с клиническими признаками ГЭРБ для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими со сходными симптомами (эозинофильный эзофагит, болезнь Крона, инфекционный эзофагит и т.д.), а также для своевременной диагностики пищевода Барретта и его возможных осложнений проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов (Биопсия пищевода эндоскопическим доступом, Цитологическое исследование микропрепарата тканей пищевода).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит B стадии по классификации Лос-Анджелес)
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит B стадии по классификации Лос-Анджелес)
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:
• Жалоб с учетом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадежны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны;
• Анамнестических данных - наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз - ГЭРБ;
• Инструментальных данных - при необходимости - рентгеноскопия пищевода с контрастированием
(ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием), эндосонография желудка), эзофагогастродоуденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансметрия, пищеводная манометрия);
• Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постуральная терапия
- постуральная терапия
Пациентам с ГЭРБ рекомендуют:
* Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см.
* Не есть перед сном, не лежать после еды.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Детям старше года при наличии пищеводных проявлений ГЭРБ в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторы протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) омепразол, эзомепразол, рабепразол курсом, в среднем, 4-8 недель или дольше при наличии подтвержденного эзофагита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Детям старше года при наличии пищеводных проявлений ГЭРБ в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторы протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) омепразол, эзомепразол, рабепразол курсом, в среднем, 4-8 недель или дольше при наличии подтвержденного эзофагита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
По данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы) показана наибольшая эффективности ИПН в лечении данной категории пациентов, по сравнению с другими антисекреторными препаратами (блокаторами H2-гистаминовых рецепторов). Омепразол назначается детям старше двух лет в дозе 1-4 мг/кг/день (максимально до 40 мг в два приема) 1 раз в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: круглосуточного стационара
- круглосуточного стационара
Пациентам с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря массы тела, гематомезис или рецидивирующая рвота), необходима срочная консультация врача-детского хирурга (как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложненного течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также проведения реабилитационных мероприятий, целесообразна госпитализация в дневной стационар. Показанием к неотложной госпитализации является повторяющиеся эпизоды апноэ и обильное кровотечение из эрозий или язв пищевода).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургом
- хирургом
Пациенты с осложнённым течением ГЭРБ: со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта – наблюдаются совместно с врачом-детским хирургом, при подозрении на малигнизацию, детей с пищеводом Барретта следует направить к врачу-детскому онкологу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствия эффекта от медикаментозной терапии и развития осложнений
- отсутствия эффекта от медикаментозной терапии и развития осложнений
Антирефлюксная хирургия обычно проводится после того, как другие методы лечения оказались безуспешными, или как вариант лечения осложнений, связанных с ГЭРБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склеродермия
- склеродермия
Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых могут наблюдаться симптомы, характерные для ГЭРБ.
Заболевания пищевода
1.1 Эзофагит острый, хронический
1.2 Язва пищевода
1.3 Стеноз пищевода
1.4 Дивертикулы пищевода
1.5 Опухоли пищевода
1.6 Склеродермия
1.7 Сидеропения
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)