Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 111 — задача № 111

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 65 лет.

Жалобы

• на периодические подъемы АД (по результатам самостоятельного измерения) до 175/100 мм рт. ст. в течение последних 2 месяцев на фоне постоянной монотерапии антагонистом рецепторов ангиотензина II, сопровождающиеся головной болью, головокружением, шумом в ушах.
• на общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Анамнез заболевания

• В 36 лет во время второй беременности была нефропатия (повышение АД до 140 145/90 мм рт. ст., отеки нижних конечностей). Лечение не проводилось.
• С 45 лет эпизодически стало повышаться АД до 140/90 мм рт. ст. Максимальное АД - 175/100 мм рт. ст. (по данным дневника пациентки).
• Два года назад в связи с частыми подъемами АД начала принимать лозартан в дозе 50 мг/сут.
• В последние годы лечилась нерегулярно. 2 месяца назад вновь стала отмечать появление головной боли и подъемы АД при перемене погоды, стрессах, при которых ситуационно принимала валокордин, валидол, анальгетики без выраженного эффекта.
• Постоянно у врача не наблюдается, госпитализаций не было.
• Кроме того, отметила увеличение массы тела за последние 3 года.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.
• Работала бухгалтером, в настоящее время - пенсионерка.
• Перенесённые заболевания: хронический гастрит вне обострения.
• Беременности – 2, роды – 2.
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, умерла от инсульта. Отец - страдал ИБС, перенес 2 острых инфаркта миокарда.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Абдоминальное ожирение (окружность талии - 95 см), вес - 95,7 кг, рост – 165 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 35,15 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечается пастозность голеней. Больная эмоционально лабильна. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 170/100 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Липидный спектр

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Электрофорез белков

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД (СМАД) на фоне терапии при удовлетворительном качестве ночного сна выявлена систоло-диастолическая гипертония со стойким повышением систолического АД (САД) днем и пограничная систолическая гипертония в ночные часы. Повышена вариабельность АД в дневное время. Максимальные цифры АД днем – 178/106 мм рт.ст. Суточный профиль АД сохранен по САД - dipper. По диастолическому АД (ДАД) – избыточное снижение ночью – over-dipper. Повышено среднее пульсовое давление. Повышена скорость утреннего подъема АД. ЧСС средняя дневная – 83 в мин., ЧСС средняя ночная – 59 в мин.

Электрокардиография

Эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd-4,8 см (N до 5,5 см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см; ЗС 1,2 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=66% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,08. Полость правого желудочка: 1,6. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 37 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет.

*Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости

В брюшной полости свободной жидкости не выявлено.

Печень обычно расположена, нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Толщина левой доли – до 61 мм, правой - до 145 мм, толщина «хвостатой» доли – до 20 мм. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Портальная вена до 10 мм, диаметр нижней полой вены – до 13 мм.

Желчный пузырь рентгеноконтрастных конкрементов не содержит.

Селезенка 126Х46 мм, паренхима однородной структуры, без особенностей.

Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет.

Поджелудочная железа обычно расположена, 22Х7Х18 мм, панкреатический проток не расширен.

Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии без патологии. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Забрюшинные лимфоузлы, лимфоузлы таза не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены.

*Заключение:* патологии не выявлено.

ГБ II стадии, степень АГ 2. Риск 3 (высокий)