Кардиология - кейс 64 — задача № 64

Женщина 57 лет обратилась к врачу-кардиологу

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 57 лет обратилась к врачу-кардиологу

Жалобы

На сжимающие загрудинные боли и ощущение недостатка воздуха, которые возникают при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через 2-3 минуты после прекращения нагрузки и сублингвального приема нитроглицерина.

Анамнез заболевания

1,5 года назад впервые появились приступы загрудинных болей при бытовых физических нагрузках. Приступы отмечались в течение нескольких дней, после чего прекратились. За медицинской помощью не обращалась. Через три месяца приступы возобновились, была госпитализирована с диагнозом постинфарктного кардиосклероза. После выписки постоянно принимала бисопролол 5 мг 1 раз в день, нитросорбид 20 мг 3 раза в день, периндоприл 5 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту 100 мг в день и аторвастатин 40 мг в день. Приступы загрудинных болей сохранялись, причем толерантность к нагрузке постепенно снижалась. Направлена к кардиологу для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Анамнез жизни

* более 10 лет АД повышено до 165/95 мм рт. ст. До госпитализации регулярно по этому поводу не лечилась.
* курит более 30 лет по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец страдал артериальной гипертензией.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 95 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром в точке Боткина-Эрба, не проводящийся на сосуды шеи. ЧСС 60 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Норма	Эритроциты, ×1012/л	4,1
Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7	Гемоглобин, г/л	135
Муж: 130–160 + Жен: 120–140	Цветовой показатель	0,99
0,85–1,05	Ретикулоциты, ‰
2–10	Тромбоциты, ×109/л	220
180–320	Лейкоциты, ×109/л	4,9
4–9	Базофилы, %	1\| 0–1
Эозинофилы, %	4	0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4	1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %		45–70
Лимфоциты, %		18–40
Моноциты, %		2–9
СОЭ, мм/ч		Муж: 1–10 + Жен:
	===

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Общий холестерин 3,1 ммоль/л (N<5,0) +
ЛПВП 1,2 ммоль/л (N>1,0) +
ЛПНП 1,8 ммоль/л (N<3,0) +
Триглицериды 1,7 ммоль/л (N<1,7)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 2,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,8 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,9 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 175 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка в покое: максимальный систолический градиент давления 78 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки совершают передне-систолическое движение. Скорость трансмитрального кровотока 1,1 м/с (N<1,3), регургитация 2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,3 см (≤3,8), объем 77 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,5 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 44 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение*: Ультразвуковые признаки обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: резко выраженная гипертрофия левого желудочка, градиент давления в выносящем тракте левого желудочка в покое 78 мм рт. ст., передне-систолическое движение створок митрального клапана. Умеренная митральная недостаточность. Дилатация левого предсердия.

Результаты дополнительных методов обследования

Коронарная ангиография

Заключение из исходной задачи