Терапия - кейс 816 — задача № 816

Правильные ответы: определение уровня кальпротектина в кале; исследование в крови антител к тканевой трансглютаминазе; общий анализ крови; анализ кала на токсины клостридий А и В; анализ кала на скрытую кровь

• определение уровня кальпротектина в кале

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника.
  
  Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• исследование в крови антител к тканевой трансглютаминазе

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови с целью исключения целиакии.
  
  Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинического) анализа крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.).
  
  Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• анализ кала на токсины клостридий А и В

  Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридий (Clostridioides difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• анализ кала на скрытую кровь

  Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой; колоноскопию с биопсией; эзофагогастродуоденоскопию

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для исключения органических заболеваний.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой

  Рекомендуется пациентам с СРК проведение водородно-метанового дыхательного теста с #декстрозой{asterisk}{asterisk} или #лактулозой{asterisk}{asterisk} для выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).
  
  Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• колоноскопию с биопсией

  Рекомендуется всем взрослым пациентам с СРК проведение колоноскопии с биопсией тонкой кишки эндоскопической (из терминального отдела подвздошной кишки) и биопсией ободочной кишки эндоскопической с последующей гистологической оценкой (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки) для исключения органических заболеваний.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопию

  Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Синдром раздраженного кишечника с диареей

• Синдром раздраженного кишечника с диареей

  Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».
  
  Согласно Римским критериям IV, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более):
  
  1. Связана с дефекацией.
  2. Связана с изменением частоты стула.
  3. Связана с изменением формы стула.
  
  Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
  
  Как и в случае других функциональных заболеваний ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.
  
  К «симптомам тревоги» относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: раком яичника

• раком яичника

  Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний:
  
  • Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которой прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
  • Радиационный (постлучевой) колит;
  • Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • Ишемическая болезнь органов пищеварения;
  • Рак толстой кишки;
  • Лямблиоз;
  • Дивертикулит;
  • Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: индивидуальной элиминационной

• индивидуальной элиминационной

  Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, больным с СРК следует:
  
  • Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
  • Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
  • Целесообразно «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
  • Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спазмолитических

• спазмолитических

  Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков (АТХ А03 Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) для купирования болевого синдрома.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лоперамида

• лоперамида

  Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида{asterisk}{asterisk} для купирования диареи.
  
  Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Для детей - Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Комментарии: Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид{asterisk}{asterisk} улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида{asterisk}{asterisk} с другими антидиарейными средствами (АТХ А07 Противодиарейные, кишечные противовоспалительные/противомикробные препараты), уровень доказательности эффективности приема лоперамида{asterisk}{asterisk} относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рифаксимин

• рифаксимин

  Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение #рифаксимина внутрь в дозе 400 мг каждые 12 часов в течение 10 дней для купирования диареи.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибактериального препарата #рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пробиотиков

• пробиотиков

  Пациентам с СРК рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (A07FA: Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фэциум; A07FA02: Сахаромицеты буларди) для уменьшения выраженности симптомов заболевания.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: Пробиотики – живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: смекта

• смекта

  Взрослым пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического** для купирования диареи.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Комментарии: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. Chang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического** в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: функциональной диспепсией

• функциональной диспепсией

  СРК страдают от 10 до 13% населения. Доля лиц, испытывающих симптомы, соответствующие СРК, вероятно, выше, однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Данным заболеванием чаще страдают женщины, а диагноз СРК в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. У большей части пациентов с СРК (13-87%) заболевание сочетается с функциональной диспепсией.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижает качество жизни

• снижает качество жизни

  Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), чрезвычайно эффективны методы психотерапевтического воздействия и даже такие общие мероприятия, как йога, медитация и регулярные занятия физической культурой. Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько видов симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лекарственное лечение и психотерапию именно на этом основном проявлении СРК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2024 г.
  
  (1)