Лечебное дело - кейс 388 — задача № 388
Больная 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов - без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ - 22.31 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование легких
На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта без изменений.
Cпирометрия
Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушений бронхиальной проходимости нет. Бронходилатационный тест отрицательный
ЭГДС
Эрозия пищевода, рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии. Взята биопсия
Фибробронхоскопия
*Заключение:* признаки ларингофарингита
УЗИ щитовидной железы
*Заключение*: контуры четкие, ровные. Объём в пределах нормы, патология не выявлена.
Результаты обследования
Бронхоконстрикторные тесты
* Проба с физической нагрузкой (10 мин. на велоэргометре) – снижение ОФВ1 незначительное (9%)
* Проба с метахолином, заключение: тест отрицательный
Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) в пределах нормальных величин (< 25 ppb)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ГЭРБ с внепищеводными проявлениями, эрозивный эзофагит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭГДС; рентгенологическое исследование легких; спирометрия
- ЭГДС
Одним из проявлений ГЭРБ является хронический кашель. Для выявления ГЭРБ необходимо выполнить ЭГДС.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1) - рентгенологическое исследование легких
Является скрининговым методом обследования больных с кашлем для выявления заболеваний органов дыхания. Кроме этого данный метод исследования является необходимым на 1 ступени диагностики бронхиальной астмы (БА)
У пациентки сухой кашель приступообразного характера, чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди, что требует исключения бронхиальной астмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - спирометрия
У всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
У пациентки сухой кашель приступообразного характера, чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди, что требует исключения бронхиальной астмы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронхоконстрикторные тесты; исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
- бронхоконстрикторные тесты
У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пищеводную манометрию высокого разрешения
- пищеводную манометрию высокого разрешения
Исследование двигательной функции пищевода проводят с использованием манометрии высокого разрешения. При ГЭРБ с ее помощью выявляют снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие ГПОД, эзофагоспазм
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроаспирация
- микроаспирация
Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: ГЭРБ с внепищеводными проявлениями, эрозивный эзофагит
- Основное заболевание: ГЭРБ с внепищеводными проявлениями, эрозивный эзофагит
Диагноз выставлен с соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2017 год).
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. ЭГДС дает возможность определить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его выраженности
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокинетиков и ингибиторов протонной помпы
- прокинетиков и ингибиторов протонной помпы
Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: редко возникающей изжоге, не сопровождающейся развитием эзофагита
- редко возникающей изжоге, не сопровождающейся развитием эзофагита
Антациды можно применять как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как они эффективны в быстром устранении симптомов. Антациды следует принимать в зависимости от выраженности симптомов, обычно через 1,5–2 ч после еды и на ночь.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альгинаты
- альгинаты
Благодаря доказанной высокой эффективности и безопасности во всех триместрах беременности альгинаты являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточность нижнего пищеводного сфинктера
- недостаточность нижнего пищеводного сфинктера
Вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возникает патологический рефлюкс, т.е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
У подавляющего большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС).
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенная секреция соляной кислоты
- повышенная секреция соляной кислоты
При значительном увеличении секреции соляной кислоты в желудке существенно повышается риск возникновения ГЭРБ.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
- кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
С патофизиологической точки зрения ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 месяца
- назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 месяца
Верификацию диагноза пищевода Баррета и установление степени дисплазии проводят с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляют дисплазию низкой степени, необходимо назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 мес.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)