Терапия - кейс 932 — задача № 932
Больной 58 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту в связи с ухудшением состояния в течение последних 2-х недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 58 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту в связи с ухудшением состояния в течение последних 2-х недель.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли в височной области, сухость во рту, жажду, учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились головные боли, при измерении АД отмечал повышение до 185/114 мм.рт.ст. Постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день, гипотиазид 12,5 мг утром. В течение последних 3 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа, придерживается диеты, принимает Вилдаглиптин и метформин. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних нескольких недель, когда появились вновь головные боли, стал отмечать жажду и сухость во рту.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: у отца – ГБ, СД
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=32,1 кг/м2. Температура тела 36,0°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Границы сердца расширены влево, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 87 удара в мин. АД 185/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Скорость записи 25 мм/с
ЭХОКГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки 15 мм (норма до 9 мм, гипертрофия левого желудочка). Незначительная регургитация на митральном клапане. Сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена. Изменений локальной сократимости нет. ФВ ЛЖ 68%.
*Заключение:* Гипертрофия левого желудочка. Функциональная регургитация митрального клапана I ст. Фракция выброса в норме.
Функция внешнего дыхания
ЖЕЛ - 4,6 л (86%), ОФВ1 - 4,15 л/с (93%). ЖЕЛ в норме, показатели проходимости бронхиальных путей в норме. Признаков обструкции дыхательных путей не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля прозрачны, инфильтративных и очаговых теней нет
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови (+гликированный гемоглобин)
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Креатинин | 85 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 8,0 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 295 | 120-430 мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 6,5 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| ЛПНП | 3,2 | <3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л у больных ИБС |
| ЛПВП | 0,9 | >1,2 ммоль/л |
| Глюкоза | 11,8 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Гликированный гемоглобин | 7,5 | <6,5% |
| СКФ | 114 | >90 |
| Триглицериды | 3,0 | менее 1,7 ммоль/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, очень высокий риск
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХОКГ; ЭКГ в 12 отведениях
- ЭХОКГ
ЭХоКГ входит в перечень базовых инструментальных исследований у пациентов с артериальной гипертензией.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ входит в перечень базовых инструментальных исследований у пациентов с артериальной гипертензией.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови (+гликированный гемоглобин)
- биохимический анализ крови (+гликированный гемоглобин)
Биохимический анализ входит в перечень базовых лабораторных исследований у пациентов с артериальной гипертензией. Показатель гликированного гемоглобина и глюкозы требуется для определения компенсации сахарного диабета.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, очень высокий риск
- Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, очень высокий риск
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония
- ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония
Главные модифицируемые факторы риска ИБС: дислипопротеидемия; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс, тревога. Немодифицируемые факторы риска ИБС: мужской пол; возраст; отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет, 2 типа, ожирение 1 ст
- сахарный диабет, 2 типа, ожирение 1 ст
Сахарный диабет 2 типа – на основании анамнеза.
Ожирение 1 степени установлено на основании ИМТ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ+ антагонисты кальция
- ингибиторы АПФ+ антагонисты кальция
Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с АК
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликированный гемоглобин
- гликированный гемоглобин
Основные задачи лечения у больных СД -достижение целевых показателей: АД, уровня ХЛНП, уровня гликемии и гликированного гемоглобина
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки степени повышения артериального давления
- оценки степени повышения артериального давления
a| Категория a| САД мм рт. ст. a|
a| ДАД мм рт. ст.
a| АГ 1-й степени a| 140–159 a| и/или a| 90–99
a| АГ 2-й степени a| 160–179 a| и/или a| 100–109
a| АГ 3-й степени a| >180 a| и/или a| >110
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия левого желудочка
- гипертрофия левого желудочка
Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/ мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почки
- почки
Бессимптомное поражение органов-мишеней:
Артериальная жесткость:
Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертиреоз
- гипертиреоз
При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием: заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)