Терапия - кейс 749 — задача № 749

Пациент К. 52 лет доставлен СМП в приемное отделение стационара

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент К. 52 лет доставлен СМП в приемное отделение стационара

Жалобы

* на озноб,
* повышение температуры тела до 39°С,
* одышку при обычной физической нагрузке преимущественно на вдохе,
* кашель с небольшим количеством мокроты,
* боль слева в подлопаточной области, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании,
* общую слабость,
* снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Заболел остро 2 дня назад после переохлаждения, когда внезапно появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, присоединился кашель, сначала сухой, затем с отделением небольшого количества мокроты. Свое состояние расценил как «простуду» и самостоятельно принимал жаропонижающие препараты («Колдрекс») и аскорбиновую кислоту 1 г в день. На фоне проводимой терапии сохранялась температура, появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, появилась одышка, пациент вызвал СМП. В связи с тяжестью состояния был доставлен в приѐмный покой стационара.

Анамнез жизни

* Рос и развивался согласно возрасту
* Работает электриком,профессиональные вредности отрицает
* Перенесённые заболевания: ОРВИ, аппендэктомия в 30 летнем возрасте
* Наследственность: у отца - язвенная болезнь желудка, у матери – гипертоническая болезнь
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз губ. Рост - 180 см, вес - 78 кг. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Температура 39,1°С. Грудная клетка конической формы, при осмотре выявлено отставание левой половины грудной клетки при глубоком дыхании. ЧДД - 26 в минуту. SatO2 89 %. Слева ниже угла лопатки притупление перкуторного звука. При аускультации слева, над зоной притупления перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС – 109 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Стул оформленный. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), 1012/л	4,9
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	146
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	44
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,98
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	85
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	31
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	35,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	3
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	240
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	13,9
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
7	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
70	47-72	Эозинофилы, %
1	1-5	Базофилы, %
	0-1	Лимфоциты, %
20	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
24	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Исследование газового состава артериальной крови

РаО2 – 59 мм рт.ст

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты 300 (N - не более 1000 на 1 мл) +
Лейкоциты 1000 (N - не более 2000 на 1 мл для мужчин, не более 4000 на 1 мл для женщин) +
Цилиндры нет (N - не более 20 на 1 мл)

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях

На рентгенограмме определяется интенсивная инфильтративная тень в проекции нижней доли левого легкого. Утолщение плевры в области передне-диафрагмального синуса

Заключение из исходной задачи