Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 472 — задача № 472

Правильные ответы: гликированный гемоглобин; биохимический анализ крови; тиреотропный гормон; мозговой натрийуретического пептид; общий анализ крови

• гликированный гемоглобин

  Комментарий:
  
  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Комментарий:
  
  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• тиреотропный гормон

  Комментарий:
  
  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• мозговой натрийуретического пептид

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2).
  
  Комментарии:
  
  Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Комментарий:
  
  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографии; рентгенографии органов грудной клетки; электрокардиографии

• эхокардиографии

  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническую сердечную недостаточность

• Хроническую сердечную недостаточность

  Хроническая сердечная недостаточность диагностируется на основании
  
  * жалоб (на одышку при минимальной физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей)
  
  * анамнеза заболевания (длительно существующая нелеченная АГ; появление симптомов заболевания через месяц после потенциально кардиотоксичной полихимиотерапии метастатического рака молочной железы; некоторое облегчение на фоне терапии мочегонными препаратами)
  
  * данных объективного осмотра (периферические отеки нижних конечностей до уровня голеней, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких с обеих сторон, печень увеличена, выступает на 2 см ниже реберной дуги)
  
  * лабораторно-инструментальных методов исследований (расширение всех камер сердца, снижение глобальной сократимости, легочная гипертензия 1 ст., митральная и трикуспидальная регургитация 2 ст.)
  
  «Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
  
  * характерные жалобы
  
  * подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
  
  * доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
  
  * определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).»
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  Классификация хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка:
  
  - ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  - ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  - ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IIБ; IV

• IIБ; IV

  По стадиям ХСН:
  
  I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
  
  IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  
  IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  
  III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
  
  По функциональному классу:
  
  I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  
  II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  
  III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  
  IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сакубитрил

• сакубитрил

  Инициация терапии валсартан+сакубитрил** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличить дозу конкора до 10 мг в сутки

• увеличить дозу конкора до 10 мг в сутки

  Бета-адреноблокаторы (β-АБ) дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии. Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.
  
  β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)
  
  У пациентов с декомпенсацией ХСН, если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза. ЕОК IIаА (УУР В, УДД 2)
  
  Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния
  
  Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в Таблице 5.
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: спиронолактон

• спиронолактон

  Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дапаглифлозина

• дапаглифлозина

  Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат дапаглифлозин для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2).
  
  *Комментарии*. Основным показанием для дапаглифлозина является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF назначение дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гиперкалиемия

• гиперкалиемия

  При применении альдостерона антагонистов в комбинации с ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях.
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: верапамила

• верапамила

  Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (син. антагонистов кальция) (дилтиазем, верапамил{asterisk}{asterisk}, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН. ЕОК IIIС (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарии. Исключение составляют фелодипин и амлодипин{asterisk}{asterisk}, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III ) .
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сердечная ресинхронизирующая терапия

• сердечная ресинхронизирующая терапия

  Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) рекомендуется пациентам с симптомной ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ и ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Российское кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)