Акушерское дело ПСА - кейс 18 — задача № 18

Правильные ответы: альфа-микроглобулина-1; фосфорилированного протеина-1

• альфа-микроглобулина-1

  Для уточнения диагноза ПР в 24 – 33 недели 6 дней беременности рекомендовано (при возможности) определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) или плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи.
  
  Комментарии: ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения хориодецидуальной зоны. Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста (PPV=94%).Чувствительность теста на ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырем составляет 84%, специфичность – 95%, PNV – 93-97%. Чувствительность и NPV в отношении ПР через 7 дней у пациенток с длиной шейки матки 15-30 мм составляют 100%. Для прогноза ПР менее 34 недели PNV составляет 93%.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

• фосфорилированного протеина-1

  Для уточнения диагноза ПР в 24 – 33 недели 6 дней беременности рекомендовано (при возможности) определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) или плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи.
  
  Комментарии: ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения хориодецидуальной зоны. Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста (PPV=94%).Чувствительность теста на ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырем составляет 84%, специфичность – 95%, PNV – 93-97%. Чувствительность и NPV в отношении ПР через 7 дней у пациенток с длиной шейки матки 15-30 мм составляют 100%. Для прогноза ПР менее 34 недели PNV составляет 93%.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цервикометрия

• цервикометрия

  Рекомендовано УЗИ шейки матки (трансвагинальная УЗ-цервикометрия).
  Комментарии: Длина шейки матки ≤25мм до 34 недель беременности является прогностическим фактором ПР. В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96% для диагноза ПР.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преждевременные роды

• преждевременные роды

  Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель 6 дней, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преждевременным

• преждевременным

  Классификация ПР в соответствии со сроком беременности
  
  Экстремально ранние ПР – 22,0 – 27,6 недель
  
  Ранние ПР – 28,0 – 31,6 недель
  
  ПР – 32,0 – 33,6 недель
  
  Поздние ПР – 34,0 – 36,6 недель
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Роды I, преждевременные на 32 нед. 5 дн. I период родов, активная фаза

• Роды I, преждевременные на 32 нед. 5 дн. I период родов, активная фаза

  Беременность первая. +
  Срок гестации 2 дня назад 32 недели 3 дня. +
  Жалобы на регулярные схватки в течение 3 часов. +
  Высокий риск развития преждевременных родов подтверждается определением в цервикальном секрете альфа-микроглобулина-1 и фосфорилированного протеина-1. +
  Цервикометрия указывает на динамические изменения шейки матки.
  
  Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в изменении шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний). 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вагинальное родоразрешение

• вагинальное родоразрешение

  При ПР кесарево сечение (КС) не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения.
  Комментарии: Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути. При этом в ряде исследований показано, что в 24,0 – 27,6 недель беременности предпочтительным является КС, так как оно ассоциировано с более низкой частотой тяжелых неонатальных осложнений. Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31,6 недель. При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32,0 – 33,6 имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС. Особенности извлечения плода описаны в клинических рекомендациях «Кесарево сечение».
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.4. Родоразрешение.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендовано

• не рекомендовано

  Не рекомендована рутинная эпизиотомия.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.4. Родоразрешение.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 26-28

• 26-28

  Комментарий: Также рекомендовано повышение температуры окружающей среды в родильном зале до 26-28°C.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.4. Родоразрешение.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эпидуральная

• эпидуральная

  При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная).
  Комментарии: Нейроаксиальная аналгезия является максимально эффективным методом обезболивания при ПР через естественные родовые пути. Возможно использование любой технологии нейроаксиальной аналгезии: эпидуральной аналгезии - болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.4. Родоразрешение.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 60-180

• 60-180

  Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствииm неонатолога после рождения плода.
  
  Комментарии: Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно). Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек., но не более 3 мин. при стабильном состоянии матери и новорожденного. Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты. В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины («пуповинное доение») и ее пережатие. Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у глубоко недоношенных новорожденных, поэтому применять его у глубоко недоношенных новорожденных не рекомендовано.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 3.4. Родоразрешение.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: респираторного дистресс-синдрома

• респираторного дистресс-синдрома

  При угрожающих ПР, начавшихся ПР и ПРПО в 24,0 – 33,6 недель беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС плода (плодов при многоплодной беременности).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. 5.1. Антенатальная профилактика РДС плода.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикостероиды

• глюкокортикостероиды

  Для профилактики РДС плода рекомендованы бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или дексаметазон внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг).
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Преждевременные роды», 2020 г. Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. 5.1. Антенатальная профилактика РДС плода.
  
  Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Преждевременные роды, 2020 г.
  
  (1)