Гематология - кейс 15 — задача № 15
В отделение гематологии госпитализирована девочка 15 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение гематологии госпитализирована девочка 15 лет.
Жалобы
На общую слабость, головокружение, периодическую потерю сознания, снижение аппетита, потерю веса (4,5 кг за две недели).
Анамнез заболевания
Месяц назад появились общая слабость, снижение аппетита, потерю веса, синкопальные состояния, в связи с чем обратились к врачу. Девочке проведено амбулаторное обследование, выявившее изменения в анализах крови: лейкоциты 48,6х109/л, гемоглобин 86 г/л, тромбоциты 89х109/л, бластные клетки 90%, промиелоциты 3%, палочкоядерные нейтрофилы 0%, сегментроядерные нейтрофилы 2%, лимфоциты 3%, моноциты 2%; ЛДГ 711 Ед/л. Проводились антибактериальная и гемотрансфузионная терапия (СЗП, эритроцитная взвесь, тромбоконцентрат). Учитывая наличие гемобластоза, ребенок направлен на стационарное лечение в Федеральный центр.
Анамнез жизни
Ребенок от пятой беременности (1 беременность - мальчик, здоров; 2 - девочка, здорова; 3 - девочка, здорова; 4 - мальчик, здоров). Пятые срочные роды на сроке 39 недель. Течение беременности без особенностей. Масса при рождении 3700 г, рост мама не помнит. К груди приложена в первые сутки. Естественное вскармливание проводилось до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, тонзиллит. Наследственность: у бабушки по отцовской линии - рак кишечника. По гематологических заболеваниям наследственность не отягощена. Есть сиблинги: брат 23 года, здоров; сестра 21 год, здорова; сестра 20 лет, здорова; брат 17 лет, здоров. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Масса тела 44,5 кг. Рост 162 см. Площадь поверхности тела 1,4 м2. Состояниетяжелое за счет интоксикационного и астенического синдрома. Отмечается эмоциональная лабильность, девочка неохотно идет на контакт. Сознаниеясное. Положениеактивное. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. Геморрагический синдром не выражен. Периферических отеков нет. Слизистые оболочки ротовой полости гиперемированные, язык обложен белым налетом, на небе - обширная эрозия, умеренно болезненная. Миндалины не увеличены, налетов нет. Костно-мышечная система:активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.Тоны сердца ясные, ритм правильный.ЧСС 92 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 20 в мин. Аппетит отсутствует. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка:не пальпируется. Печеньпальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Запоры (стула не было в течение 4 суток). Грубой очаговой неврологической и менингеальной патологии при осмотре не выявлено. Эндокринная система:видимой патологии нет.
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, 109/л | 34,17 | 7,2 -11,7 |
| Нb, г/л | 82 | 120-149 |
| Эритроциты,10 12/л | 2,8 | 4-5 |
| MCV, фл | 84 | 70-86 |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85-1,15 |
| Тромбоциты,109/л | 55 | 150-400 |
| *Лейкоцитарная формула* | Палочкоядерные нейтрофилы, % | 0 |
| 1,0-6,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, % | 6 |
| 40-70 | Лимфоциты, % | 0 |
| 20-40 | Моноциты, % | 2 |
| 3,0-11 | Эозинофилы,% | 0 |
| 0,5-5,05 | Базофилы, % | 0 |
| 0,0-1,0 | Бластные клетки, % | 92 |
| 0 | Нормобластны, на 100 WBC | 3 |
| 0 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ, сек. | 37,7 | 25.1 – 36.5 |
| МНО | 1,5 | 0,8-1,15 |
| Фибриноген по Клауссу, г/л | 2,96 | 2.38 – 4.98 |
| Тромбиновое время (ТВ), сек. | 34,7 | 15.8 – 24.9 |
Трепанобиопсия костного мозга
Не проводилась
Эхокардиография
Размеры камер сердца не расширены. Клапанный аппарат не изменен. Сократительная функция сердца не нарушена. ФВ 56%.
Результаты обследования
Миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
Бластные клетки 94 и 90,5% по точкам соответственно. Пунктат №1 богат миелокариоцитами, пунктат №2 со сниженной клеточностью, тотально инфильтрированы анаплазированными бластными клетками. Бластные клетки преимущественно среднего размера, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми ядрами, умеренно базофильной цитоплазмой. В части бластных клеток визуализируется азурофильная зернистость, палочки Ауэра. Ростки нормального костномозгового кроветворения угнетены. Цитохимическое исследование костного мозга: Реакция на миелопероксидазу - положительная в 89% бластных клеток, имеет преимущественно локальный характер. В части бластных клеток визуализируются положительные палочки Ауэра. Реакция на липиды (с суданом черным Б) - положительная в 99% бластных клеток, в части в виде рассеянных гранул, в части имеет смешанный характер. В части бластных клеток визуализируются судан-положительные палочки Ауэра. Реакция на гликоген (PAS-реакция)- положительная в единичных бластных клетках в виде слабого диффузного прокрашивания цитоплазмы. Реакция на неспецифическую альфа-нафтилацетат эстеразу - в большинстве бластных клеток отрицательная. Реакция на кислую фосфатазу - положительная в большинстве бластных клеток в виде локального пятна.
Иммунофенотипирование бластной популяции
Иммунологическое исследование костного мозга – СD11а 90%, СD11с 47%, СD13 89%, СD15 13%, СD33 100%, СD34 2%, СD45 100%, СD64 48%, СD117 98%, СD123 77%, СD203с 2%, МРО 90%, Lysozyme 90%.
Хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование
Хромосомный анализ костного мозга: при исследовании методом FISH перестроек генов MLL, CBFB, (inv(16)), ETV6, NUP98, EVI1, t(8:21), t(15;17) не обнаружено.
Молекулярно-генетическое исследование костного мозга:
* Выявлена мутация в 11 экзоне гена NPM1 c.860_863dupTCNG, приводящая к сдвигу рамки считывания при трансляции триплетов в белок (NP_002511.1:p.Trp288CysfsTer12), относится к категории «патогенная очень».
* Выявлена мутация гена CEBPA с.543С>G, приводящая к преждевременному прекращению синтеза белка р.Tyr181Ter, относится к категории «патогенная очень».
* В 4 экзоне гена IDH2 найдена миссенс мутация с.418С>T, приводящая к изменению аминокислоты р.Arg140Trp в последовательности белка, относится к категории «патогенная очень».
* В 13 экзоне гена ASLX2 найдена миссенс мутация с.2792С>G, приводящая к изменению аминокислоты р. Thr931Ser в последовательности белка. Данный вариант не найден в литературных источниках, однако имеет технические показатели, определяющие вариант как неизвестного значения.
Исследование цереброспинальной жидкости
Ликвор бесцветный, прозрачный, цитоза нет, большое количество неизмененных эритроцитов в поле зрения. Найдены 24 клетки: бластные клетки (в единичных визуализируются палочки Ауэра) – 16 клеток, лимфоциты – 8 клеток.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый миелоидный лейкоз . Нейролейкоз
Дополнительная информация
Общий клинический анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, 109/л | 6,07 | 7,2 -11,7 |
| Нb, г/л | 114 | 120-149 |
| Эритроциты,10 12/л | 4,1 | 4-5 |
| Тромбоциты,109/л | 207 | 150-400 |
| Лейкоцитарная формула | Палочкоядерные нейтрофилы, % | 0 |
| 1,0-6,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, % | 63 |
| 40-70 | Лимфоциты, % | 21 |
| 20-40 | Моноциты, % | 11 |
| 3,0-11 | Эозинофилы,% | 4 |
| 0,5-5,05 | Базофилы, % | 1 |
| 0,0-1,0 | Бластные клетки, % | 0 |
| 0 | Нормобластны, на 100 WBC | 0 |
| 0 |
Миелограмма: бластные клетки 2,4/0,4% по точкам соответственно.
Ликвор: цитоза и бластных клеток не выявлено
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
- трепанобиопсия костного мозга
Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015. Раздел 4.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/ - HLA-типирование больного и членов его семьи
HLA-типирование больного и членов его семьи с целью поиска родственного донора для ТГСК проводится после восстановления гемопоэза после I блока химиотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/ - коагулограмма
Исследование коагулограммы необходимо для оценки степени гипокоагуляции
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
При подозрении на злокачественное заболевание крови рекомендуется выполнить общий клинический анализ крови (автоматический анализатор) с цитологическим исследованием, подсчетом формулы и количества тромбоцитов, определением СОЭ. Рекомендуется всем пациентам с острым лейкозом
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммунофенотипирование бластной популяции; хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование; исследование цереброспинальной жидкости; миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
- биохимический анализ крови
Активность ЛДГ не влияет на стратификацию и установление диагноза
- трепанобиопсия костного мозга
Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/ - иммунофенотипирование бластной популяции
Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
Для исследования необходимы клетки нативного костного мозга в растворе антикоагулянта ЭДТА. Реакция прямой иммунофлюоресценции и анализ на проточном цитофлюориметре должны быть проведены не позднее, чем через сутки после взятия материала. Исследуемая панель должна включать следующие маркеры: СD34, СD13, СD33, СD19, СD41, СD61, СD7, СD14, CD15, СD4, CD56, СD11в, HLA-DR, внутриклеточная MПO. Дополнительно должны исследоваться лимфоидные маркеры CD7, CD2, CD3 (в цитоплазме), CD79a, CD22.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование
Хромосомный анализ клеток костного мозга,
Необходимо исследовать не менее 25 метафаз, в которых производится подсчёт хромосом и оценка их структуры.
Молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга
Исследование проводится методом мультплексной ПЦР. Минимальный набор маркёров содержитAML/ETO, CBFβ-MYH11, PML-RARальфа, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q, MLL/AF6, MLL/MLL.Также методом прямого секвенирования рекомендуется исследовать активирующие мутации геновFlt-3 и С-kit.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - исследование цереброспинальной жидкости
При инициальном лейкоцитозе в крови 100х109/л и более проведение пункции откладывается до редукции лейкоцитов до уровня 50х109/л – во избежание получения ложного диагноза нейролейкоза из-за контаминации ликвора бластами периферической крови. Анализ ликвора включает: подсчет количества клеток в одном микролитре; приготовление цитопрепарата, исследование морфологических свойства клеток; биохимическое исследование с определением уровня белка и глюкозы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
Морфологическое исследование клеток костного мозга - Один-два препарата окрашиваются азур-эозином по методу Giemsa, на них проводится морфологическое исследование с подсчётом количества форменных элементов.
Цитохимическое исследование клеток костного мозга
Необходимо исследовать цитохимические реакции клеток костного мозга на миелопероксидазу, судан, α-нафтилацетатэстеразу с добавлением фторида натрия и без. К дополнительным реакциям относится реакция на хлорацетатэстеразу.
Миелопероксидаза
Положительная реакция на миелопероксидазу в 3% лейкемических клеток является обязательным признаком для диагностики ОМЛ, кроме ОМЛ с минимальной дифференцировкой и острого мегакариоцитарного лейкоза. Выраженность реакции и характер распределения МПО({plus}) – материала зависят от варианта ОМЛ.
Чёрный судан
Клетки миелоидного ростка позитивны; моноциты и часть монобластов слабоположительны; палочки Ауэра положительны.
Хлорацетатэстераза (специфическая эстераза)
Положительна в нейтрофильном ростке; палочки Ауэра положительны; иногда положительная реакция может наблюдаться при монобластном лейкозе;
Альфа-нафтилацетатэстераза (неспецифическая эстераза)
Положительное диффузно-гранулярное окрашивание моноцитов, монобластов, гистиоцитов, мегакариоцитов, тромбоцитов; фторид натрия ингибирует реакцию в моноцитах, и не ингибирует в миелоидных, лимфоидных и гистиоцитарных клетках, а также в мегакариоцитах и тромбоцитах.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.. Раздел 4.4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый миелоидный лейкоз. Нейролейкоз
- Острый миелоидный лейкоз. Нейролейкоз
- поражение костного мозга по данным миелограммы
- по данным цитогенетического и молекулярно-генетического исследования
- по данным исследование цереброспинальной жидкости
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапия по протоколу острого миелоидного лейкоза для группы промежуточного риска
- терапия по протоколу острого миелоидного лейкоза для группы промежуточного риска
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий клинический анализ крови, миелограмма, исследование ликвора
- общий клинический анализ крови, миелограмма, исследование ликвора
При констатации первой клинико-гематологической ремиссии и начале курса консолидации у пациента в гемограмме должно быть:
* гемоглобин – более 100 г/л, тромбоциты более 100 х 109/л, гранулоциты более 1 х 109/л
* для констатации первой клинико-гематологической ремиссии по данным миелограммы должно быть менее 5% бластов, отсутствие угнетения всех ростков кроветворения.
* в первой клинико-гематологической ремиссии не должно быть бластов в ликворе, а также необходимо интратекальное введение химиопрепаратов
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первую клинико-гематологическую и ЦНС – ремиссию
- первую клинико-гематологическую и ЦНС – ремиссию
Восстановленный гемопоэз +
Бластных клеток менее 5% по данным миелограммы +
Отсутствие бластов в ликворе
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратификации по группам риска
- стратификации по группам риска
Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, а также ответе на индукционную химиотерапию
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
- инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
В периоде индуцированной аплазии кроветворения часто развиваются инфекционные осложнения
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении полихимиотерапии согласно протоколу ОМЛ
- продолжении полихимиотерапии согласно протоколу ОМЛ
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при рефрактерном течении и рецидиве
- при рефрактерном течении и рецидиве
Излечение больного возможно только при проведении аллогенной ТГСК после проведения 1-2 блоков высокодозной полихимиотерапии
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Учитывая промежуточную группу риска, достижение первой клинико-гематологической ремиссии, проведение аллогенной ТГСК в данной ситуации не показана
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного и спинного мозга
- МРТ головного и спинного мозга
С целью исключения поражение ЦНС по оболочкам головного и спинного мозга
Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)